西電集團(tuán)醫(yī)院 （西安710077） 嚴(yán) 濤 楊如武 張長(zhǎng)安 張沈榮 鞏 哲

隨著乳腺普查工作的廣泛開(kāi)展，影像學(xué)表現(xiàn)異常的乳腺微小病灶的檢出率不斷增多［1］，對(duì)乳腺微小病灶準(zhǔn)確定性，是臨床一直探討的問(wèn)題。全數(shù)字化乳腺機(jī)X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)（FFDM SCNB）是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，我院自2009年6月使用全數(shù)字化平板乳腺機(jī)（Senographe DS）及配套的三維立體定位系統(tǒng)以來(lái)，到目前為止，對(duì)18例不可觸及的乳腺病變（Nonpalpable breast lesion，NPBL）進(jìn)行了X線三維立體定位導(dǎo)絲置入活檢術(shù)，應(yīng)用于乳腺微小病灶的定位及定性診斷，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 18例均為女性，年齡29～72歲，平均42.3歲。臨床在相應(yīng)部位均未觸及明確腫塊或僅觸及片狀腺體增厚。以乳房漲痛不適12例，伴乳頭溢液1例，體檢無(wú)癥狀5例，乳頭糜爛、濕疹1例，右乳11個(gè)病灶，左乳7個(gè)病灶；病變位于外上象限10例，外下象限4例，內(nèi)上、內(nèi)下象限及中央?yún)^(qū)4例。

2 檢查設(shè)備、方法 使用GE公司（Senographe DS）鉬銠雙靶全屏數(shù)字化X線乳腺機(jī)及配套的三維立體定位系統(tǒng)（X、Y、Z軸），采用美國(guó)活檢／普若麥斯有限公司的20G乳腺定位活檢針（7.7～10.0cm），頭端呈倒鉤狀。首先攝片確定病灶位置，根據(jù)病灶的部位選擇患者體位，患者可取坐位或臥位，正確安裝數(shù)字化三維立體定位系統(tǒng)（垂直定位裝置或水平定位裝置），將乳房可疑病灶至于穿刺窗口，0度曝光（確保X、Y、Z的位置），確認(rèn)可疑病灶在穿刺視野內(nèi)，使用鼠標(biāo)拖動(dòng)校正左右頂端的兩個(gè)倒置的T，盡量選擇精確些，調(diào)整球管角度，分別使球管在＋／－15度的時(shí)候曝光并采集圖像（保證病人不動(dòng)），確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒乳房，在定位點(diǎn)上進(jìn)行穿刺，確認(rèn)穿刺針到位后，再進(jìn)行＋／－15度的時(shí)候曝光，檢驗(yàn)穿刺針是否到位，若到位，通過(guò)穿刺針引入帶倒鉤的導(dǎo)絲，拔除穿刺針，留置導(dǎo)絲，乳房松壓，立體定位系統(tǒng)撤除，恢復(fù)攝片系統(tǒng)，固定體表導(dǎo)絲，進(jìn)行鉬靶攝片（CC、ML位），確定導(dǎo)絲尖端停留在病變處無(wú)誤，局部進(jìn)行消毒包扎。定位成功后將病人送入手術(shù)室，告知外科醫(yī)師導(dǎo)絲倒鉤與病變的關(guān)系，切除定位導(dǎo)絲鉤住的病變組織，送回放射科拍攝標(biāo)本像，以確定病變是否完整切除，并提示病理科醫(yī)師病灶取材位置。

結(jié) 果

1 X線征象 本文參照胡永生［2］分型方法，將18例乳腺X線表現(xiàn)分為4型：Ⅰ型－致密腺體型4例，Ⅱ型－透亮脂肪型2例，Ⅲ型－索帶導(dǎo)管型1例，Ⅳ型－中間混合型11例。高密度或梢高密度結(jié)節(jié)影15個(gè)，其中圓形或類圓形、邊緣清楚9個(gè)，輕度分葉狀2個(gè)，局部致密邊緣不清3個(gè)，星芒狀結(jié)構(gòu)紊亂1個(gè)，合并微小鈣化3例，無(wú)結(jié)節(jié)腫塊單純鈣化3例。以上病變最大1.1cm×1.3cm，最小0.2cm×0.3cm。所有病例均無(wú)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 病理結(jié)果 惡性病變4例，其中導(dǎo)管原位癌1例，Paget病1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例；良性病變14例，其中纖維腺瘤8例，腺病5例，囊腫1例。

3 定位滿意度 本組18例均一次性定位成功，按定位后針尖離病變2cm以內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，＜2cm為滿意［3］。本組針尖離病變最遠(yuǎn)距離約1.2cm。所有病灶一次性完整切除。

討 論

近年來(lái)隨著乳腺普查工作的廣泛開(kāi)展，許多臨床上不可觸及的乳腺病變（NPBL）被發(fā)現(xiàn)，乳腺X線立體定位下置入導(dǎo)絲外科手術(shù)使根據(jù)乳腺影像提示的病變能夠定位、手術(shù)一次完成，是診斷不可觸及的乳腺病變（NPBL）的金標(biāo)準(zhǔn)方法［4］。同時(shí)隨著數(shù)字乳腺X線機(jī)與立體定位穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用，提高了乳腺微小病灶的顯示及定性診斷的準(zhǔn)確性，大大提高了早期乳腺癌的檢出率與正確診斷率，該項(xiàng)工作漸受到世人的關(guān)注［5，6］。

1 FFDM SCNB對(duì)乳腺微小病灶的診斷價(jià)值

乳腺癌的發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，尤其是微小早期乳腺癌，X線表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常表現(xiàn)為微小鈣化、小結(jié)節(jié)、星芒狀、非對(duì)稱性致密、局部結(jié)構(gòu)紊亂，易誤診、漏診。乳腺鉬靶攝片普查表明，正常人群20%～30%為惡性［4］。本組約22.2%（4／18）與文獻(xiàn)報(bào)道相近，冀煥梅等［7］報(bào)道了28例穿刺活檢結(jié)果，乳腺癌9例，檢出率32.1%。因此明確乳腺微小病灶的性質(zhì)具有非常重要的意義。目前，全數(shù)字化平板乳腺機(jī)（FFDM）X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)（SCNB）被認(rèn)為是診斷乳腺微小病灶的“金標(biāo)準(zhǔn)”，除指導(dǎo)外科醫(yī)師準(zhǔn)確切除病灶外，可準(zhǔn)確地控制所切除組織的體積，減少損傷［4，8］，為保乳手術(shù)提供了病理及依據(jù)，本組內(nèi)簇狀微小鈣化6例，占1／3（6／18），乳腺內(nèi)簇狀微小鈣化灶有時(shí)是乳腺癌早期的X線唯一征象，而鈣化一直是臨床醫(yī)師活檢切除的難點(diǎn)，其原因是鈣化在術(shù)中難以觸及，并且分布較廣時(shí)，易漏切［6］。若在切除病變組織后，將標(biāo)本返回，再次攝片，觀察標(biāo)本內(nèi)鈣化及病灶是否完整，若切除不完整，與外科醫(yī)師溝通，將病變組織再次完整切除。本組均一次性完整切除的主要因素是定位準(zhǔn)確，表明全數(shù)字化平板乳腺機(jī)（FFDM）X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)是診斷乳腺微小病灶的理想方法，它既解決了外科醫(yī)師對(duì)乳腺微小病灶的定位問(wèn)題，有解決了以往外科盲目手術(shù)切除或穿刺活檢假陰性的問(wèn)題，同時(shí)因?yàn)榛顧z手術(shù)能夠切除整個(gè)病灶，所以對(duì)具有手術(shù)指征的病灶，診斷治療一次性完成。

2 FFDM SCNB對(duì)早期乳腺癌的診斷價(jià)值

乳腺癌的是危害婦女健康和生命的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，因而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療成為提高乳腺惡性腫瘤5年生存率的關(guān)鍵。而乳腺癌的早期診斷的手段令人矚目，乳腺機(jī)X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢（SCNB）在乳腺癌的早期診斷中的作用已被肯定［4］，因其安全性高、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少，越來(lái)越多的患者逐步接受。本組18例，檢出導(dǎo)管原位癌1例、Paget病1例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2例；均屬早期或較早期，此項(xiàng)檢查技術(shù)的應(yīng)用，不但提高了早期乳腺癌的診斷水平，同時(shí)還提高了乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率及生活質(zhì)量。可見(jiàn)此項(xiàng)技術(shù)是目前診斷及治療早期乳腺癌的有效方法和技術(shù)保證。

3 FFDM SCNB的應(yīng)用價(jià)值

FFDM是全數(shù)字化乳腺攝影機(jī)，具有特殊設(shè)計(jì)的鉬銠雙金屬靶面，是目前最先進(jìn)的乳腺DR。X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)（SCNB）操作是在電子計(jì)算機(jī)指導(dǎo)下完成，其技術(shù)先進(jìn)、定位準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確率高，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、安全性高、患者易于接受等特點(diǎn)。本組18例乳腺病變，臨床均未觸及明確腫塊或僅觸及片狀腺體增厚，進(jìn)行全數(shù)字化乳腺攝影時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變，后再進(jìn)行X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)（SCNB）及病理檢查，結(jié)果惡性4例，良性14例。所以對(duì)于臨床觸診不能捫及腫塊而乳腺X線攝片發(fā)現(xiàn)的乳腺微小病變，SCNB具有重要的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于性質(zhì)不明確的乳腺病變通過(guò)精確定位，進(jìn)行病理檢查，十分必要。

總之，全數(shù)字化平板乳腺機(jī)X線立體定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢術(shù)（FFDM SCNB）在乳腺微小病變的診斷中具有重要的價(jià)值，明顯提高了乳腺癌的早診率，為保乳手術(shù)提供了有利條件，使乳腺手術(shù)及治療更具有針對(duì)性和科學(xué)性，值得臨床應(yīng)用。

［1］ 湯 發(fā)，龔柳燕等.X線立體定位活檢對(duì)乳腺微小病變的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（9）：905－906.

［2］ 胡永生.現(xiàn)代乳腺診斷學(xué)（M）.北京：北京科學(xué)出版社，2001：12－16.

［3］ 錢 民，李 黎，李紅芳.X線立體定位對(duì)乳腺隱匿性病灶活檢術(shù)臨床應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2001，20（11）：847－849.

［4］ Esserman LE，Cure MA，DaCasta D.Recognizing pitfalls in early and late migration of clip markers after imaging－guided directional Vacuum－assisted biopsy［J］.Radiographics，2004，24：147－156.

［5］ 馬 捷，孫國(guó)平，彭東紅，等.乳腺X線立體定位穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2002，18（3）：218－220.

［6］ 葛玉玲，錢秉坤，許順良，等.立體定位導(dǎo)絲導(dǎo)向活檢不能觸及的乳腺病灶［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35（3）：189－192.

［7］ 冀煥梅，梁秀芬，戴 強(qiáng)，等.鉬靶X線定位穿刺留置導(dǎo)絲活檢對(duì)乳腺微小病灶的診斷價(jià)值［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（4）：463－465.

［8］ 彭東紅，李 瑩，馬 捷.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是提高乳腺不可捫及病變X線立體定位核心針活檢及定位針植入切取活檢成功率的保證［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，23（5）：386－389.