陜西省渭南市中心醫(yī)院 （渭南714000） 吳 琳

宮腔粘連是由于子宮內膜基底層損傷，使子宮肌層相互粘連。臨床表現閉經、經量減少、繼發(fā)性痛經、不孕、反復流產等。我院自2005年12月至2010年12月采用在宮腔鏡直觀下行宮腔粘連分離術，術后予以宮內置節(jié)育器及人工周期治療，取得較好效果，現報告如下。

資料與方法

1 研究對象 本組宮腔粘連患者45例，年齡20～35歲，平均年齡28歲。其中中央型粘連18例，周圍型粘連17例，混合型粘連10例。根據宮腔鏡粘連累計宮腔范圍大?。?］，分為輕度（宮腔粘連范圍小于1／4），中度（1／4～3／4）和重度（大于3／4）。本研究對象均為中重度粘連患者，其中中度粘連25例，重度粘連20例。

2 研究方法 所有患者均行宮腔鏡檢查后確診為宮腔粘連，并在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術。手術結束后在宮腔內放置含銅的金屬圓環(huán)1枚。檢查和手術都選用奧林巴斯宮腔鏡器械，膨宮介質選用5%甘露醇?；颊咝g后第2天開始每天口服補佳樂2mg，共計21d，最后7d加用安宮黃體酮4mg，2次／d，序貫治療，進行3個周期。

3 隨 訪 患者均嚴密隨訪，無失訪病例。隨訪內容：有無激素使用的不良反應；每個周期停藥后陰道流血量；每個周期檢查肝腎功能1次；3個周期后，月經干凈后3～7d，再次行宮腔鏡檢查，了解有無再次出現宮腔粘連，取出已痊愈患者的宮內節(jié)育器。

結 果

1 手術并發(fā)癥 5例患者出現并發(fā)癥，其中稀釋性低鈉血癥3例（中度粘連1例，重度粘連2例），子宮穿孔2例（中度粘連和重度粘連各1例），經利尿補鈉、術中縫合修補子宮等治療后均痊愈出院。

2 不良反應 患者隨訪結束未見明顯不良反應，個別患者偶有惡心等胃腸道反應。出現6例不規(guī)則陰道流血，經過內分泌保守治療后完全恢復。未發(fā)現肝腎功能損害情況。

3 療效情況 與宮腔粘連時的經量相比，所有患者停藥后陰道流血量均顯著增加。與沒有宮腔粘連時的經量相比，相似的，感覺滿意的有35例；稍少但仍認為效果滿意有6例；出血量較少，不滿意的有4例。術后再次宮腔鏡檢查，出現4例復發(fā)，中度粘連有1例，重度有3例，但宮腔形態(tài)及空間較術前有改善，有效率為91.11%。

討 論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征。其臨床癥狀與粘連的部位及程度有關，臨床表現主要為閉經、經量減少、繼發(fā)性痛經、不孕、反復流產等。因為部分患者無自覺癥狀，所以具體的發(fā)病率尚不清楚。在月經周期中，子宮內膜有自我更新功能層的能力。但有些因素可以影響子宮內膜從基底層向功能層再生，導致不能修復功能層，而導致宮腔組織粘連。這些因素有：醫(yī)源性損傷如人工流產、手剝胎盤、清宮、子宮內膜息肉摘除、肌瘤剔除、子宮動脈栓塞等。子宮內膜疾病如子宮內膜炎、子宮內膜結核、感染性流產。大約90%的病例發(fā)生于刮宮之后?，F在普遍認為手術治療是Asherman綜合征的標準治療方法，藥物只是術后輔助治療。但對于何種是最佳的分離粘連方法也沒有定論。既往曾經采用診斷性刮宮的方法，但是由于各種因素的影響，效果不好。由于內窺鏡技術的進步，宮腔鏡可以在直視下進行檢查和分離粘連，已經成為標準的診斷和治療方案。為此本研究中均使用宮腔鏡進行診斷和治療，手術有效率達91.11%，效果明顯。出現4例復發(fā)，但宮腔形態(tài)及空間較術前有改善，似乎提示了再次手術可能該病的有性。只出現了5例并發(fā)癥，而且經過相應對癥處理后，均痊愈出院。為了盡量避免子宮穿孔，粘連嚴重的手術應在B超或腹腔鏡監(jiān)視下進行。同時為了盡可能地降低稀釋性低鈉血癥的發(fā)生，應盡量縮短手術時間，最好在30min內［3］。

手術治療的首要目標是恢復宮腔的形態(tài)及容積，第二是處理相關癥狀及防止粘連復發(fā)。宮腔粘連術后的復發(fā)率為3.1% ～23.5%［3］。因此宮腔粘連的本研究中術后再次宮腔鏡檢查，除去4例復發(fā)病例，有效率為91.11%。術后如何防止新的粘連形成并促進內膜的覆蓋顯得尤為重要。采用術后宮腔放置水囊防止術后粘連，有感染的風險，而感染是粘連的原因之一，而且住院時間較長。以往多采用單純放置宮內節(jié)育器的方法來避免粘連復發(fā)，但可能因為面積太小不足以防止粘連，僅依靠節(jié)育器往往不能夠有效預防粘連。亦有人在術后在宮腔放置水囊及透明質酸鈉以防止術后粘連，效果明顯優(yōu)于單純放置宮內節(jié)育器組［4］。但術后內膜的生長可能并不理想。這可能是由于缺乏功能性的內膜組織，或由于子宮肌層纖維化影響性激素到內膜組織轉運。由于雌激素可以加速子宮內膜的修復，所以術后多加用雌激素［1］。有人曾報道補佳樂是防止術后再次宮腔粘連的有效藥物［5］。也有報道［6］，宮腔鏡術后口服戊酸雌二醇配合中藥灌腸治療取得好療效。同時Akihisa等［7］的研究發(fā)現，內膜薄的患者在使用VitE或精氨酸或西地那非后，內膜厚度子宮基地動脈血流阻力指數（RA－RI）較空白對照組提高，而內膜厚度和RA－RI成反比。故可認為補充雌激素和改善內膜血流同樣重要。

［1］ 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜［M］.第2版.鄭州：河南科學技術出版社，2009：167－169.

［2］ 左文莉.宮腔鏡手術并發(fā)癥［J］.中國計劃生育學雜志，2010，12：759－761.

［3］ Kodaman PH，Arici A.Intra－uterine adhesions and fertility outcome：how to optimize success？［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（3）：207－214.

［4］ 陸冬芳.應用綜合方法預防宮腔粘連分離術后再粘連的療效分析［J］.中國婦幼保健，2010，25（30）：4487－4488.

［5］ 張 莘，張丙忠，馮淑英，等.補佳樂用于防止再次宮腔粘連的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2010，4（25）：559－560.

［6］ 范鵬鶯.宮腔鏡手術配合中藥灌腸治療宮腔粘連70例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（2）：780－781.

［7］ Akihisa T，Hiroshi T，Ichiro M，et al.Endometrial growth and uterine blood flow：apilot study for improving endometrial thickness in the patients with a thin endometrium［J］.Fertil Steril，2010，93（6）：1851－1858.