徐江萍

急性心肌梗死是由于冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重及持久缺血而產(chǎn)生的局部壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、血清心肌酶活性增高及心電圖系列的改變，并可伴有心律失常，休克和心功能障礙等。現(xiàn)將臨床觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

2009-10~2010-12筆者所在科共收治急性心肌梗死患者170例。男123例，女47例；年齡最大者87歲，最小者29歲。其中并發(fā)心源性休克12例，房室傳導阻滯3例，室性心律失常25例，室顫23例。158例患者好轉(zhuǎn)出院，12例病死。

2 護 理

2.1 病情觀察 ①密切注意胸痛緩解的時間，血清心肌酶的變化及心電圖ST段的回落情況；②心源性休克患者可出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、意識改變、心率增加、血壓下降及尿少，要遵醫(yī)囑給予擴充血容量及升壓等藥；③心力衰竭患者可突然出現(xiàn)呼吸困難或原有呼吸困難加重，不能平臥，憋喘，咳嗽，咳痰，血氧飽和度降低，肺部濕啰音等，須遵醫(yī)囑給予強心利尿劑治療；④心律失常患者可出現(xiàn)室性心律失常、房性心律失常、竇性心律失常及房室傳導阻滯，要密切監(jiān)測并正確分析其心電圖改變，遵醫(yī)囑給藥并觀察療效。

2.2 藥物療效觀察 ①應用魯南欣康擴張冠狀動脈治療時，要觀察輸液速度及胸悶癥狀的緩解情況；同時密切觀察血壓，根據(jù)血壓的變化來調(diào)節(jié)輸液速度，一般收縮壓不應低于 90mmHg （12 kPa，1mmHg=0.133 kPa)， 舒張壓不應低于60mmHg（8kPa）；②應用利多卡因治療室性心律失常時，要注意輸液速度，少數(shù)患者可出現(xiàn)意識障礙、煩躁等精神癥狀，停藥后此癥狀可消失；③溶栓治療的患者必須先檢查凝血四項，溶栓成功血管再通時，患者用藥2 h后可出現(xiàn)胸痛緩解，心電圖示抬高的ST段回落，并可出現(xiàn)短暫的一過性心律失常，血清心肌酶升高的峰值前移等；在密切心電監(jiān)護過程中，一旦出現(xiàn)室顫，就應馬上除顫，護士要沉著冷靜，反應靈敏，動作迅速；室顫發(fā)生的早期一般為粗顫，此時除顫易于成功，故除顫應爭取在2min內(nèi)進行，在除顫器準備好之前，應持續(xù)心臟按壓，電擊1次未見好轉(zhuǎn)，可立即重復電擊1次。

2.3 一般護理 ①臥床休息與適當活動：患者在急性期應絕對臥床休息，無并發(fā)癥者臥床休息48 h后，根據(jù)病情，可適當在床上定時活動，以減少血栓形成的危險，并告誡患者切勿用力蹬床或雙腳用力抬高，以免加重心臟負擔，每天活動量根據(jù)具體情況安排，鼓勵陪人參與；②疼痛的緩解與吸氧:疼痛是最突出和最先出現(xiàn)的癥狀，本組35例下壁AMI者入院時，胸前區(qū)疼痛劇烈難忍，時間持續(xù)>30min，而且伴隨煩躁不安、大汗淋漓、恐懼或有瀕死感，休息及含服硝酸甘油不能緩解，對此種情況，一方面可安排患者絕對臥床休息，并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑；另一方面予持續(xù)吸氧，開始流量以6 L/min為宜，疼痛減輕或消失后，將氧流量減少到3～4 L/min，維持1～2 d；合并心衰者，則用乙醇除泡沫吸氧，更換鼻導管1次/d；③飲食護理：宜進低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，少食多餐，保證熱量供給（約4180～6270 kJ/d），避免過飽及進食刺激性的食物，以免增加心臟負擔；④保證大小便通暢：患者常因不習慣臥床大便或因進食減少而發(fā)生便秘，故保證大便通暢，對減輕心臟負擔有重要意義，應教育說服患者養(yǎng)成床上大小便的習慣，告誡切忌用力排便以免加重病情；可每晚睡前口服液體石臘油30m l或便前用開塞露，保持大便1次/1～2 d，并應注意加強腹部按摩，避免排便時過度用屏氣，必要時用低壓清潔灌腸以協(xié)助排便；對常有尿潴留的患者，可以臍下二橫指氣海穴處熱敷，輕微按摩膀胱區(qū)協(xié)助排便，如上述無效可給予留置尿管，換引流袋1次/d，2～3 d情況好轉(zhuǎn)即可撥除。

2.4 心理護理 在臨床觀察和交談中，根據(jù)患者的不同反應，對其心理征象進行了分析和歸納。結(jié)果顯示，一個患者可同時存在多種不同的心理變化，主要以興奮與激動、恐懼、緊張心理為多，其它表現(xiàn)次之。①消除患者緊張與恐懼心理：從調(diào)查中可看出，170例急性心肌梗死患者中，恐懼者73例（42.8%），緊張者85例（50%），比例較大，在護理中尤其注重心理護理；在預診工作時，護士一旦見到此類患者應立即上前迎接，并扶入床上；簡單詢問病史，帶著時間就是生命的觀念和醫(yī)師一起積極采取搶救措施；救治過程中要始終關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，安慰患者，使之盡快適應環(huán)境進入患者角色，同時了解患者的思想狀況，向患者講清情況與疾病的關(guān)系，使患者明白緊張的情緒會加重病情，使病情惡化；勸慰患者消除緊張情緒，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)；必要時向患者介紹救治心肌梗死的特效藥物及先進儀器設備，肯定效果與作用，使患者得到精神上的安慰和對醫(yī)護人員的信任；在整體操作過程中做到忙而不亂，緊張而有秩序，迅速而準確，給人以緊張有序的工作情景，給患者講解搶救成功的例子，使患者樹立戰(zhàn)疾病的信心，減少恐懼心理；②穩(wěn)定患者情緒：由于發(fā)病突然，患者常無思想準備，護士應理解患者；針對患者不同的心理反應進行耐心解釋，真誠坦率地為患者排憂解難，提供一切生活護理，如飲食、大小便護理等，并給他們創(chuàng)造一個安靜、舒適、安全、整潔的休息環(huán)境；③做好患者家屬工作：急性心肌梗死患者本來心情緊張，情緒不穩(wěn)定，心理負擔重，需要絕對的臥床休息，環(huán)境應安靜，如果家屬在旁邊，患者見到家屬焦慮、慌張的表情，反而增加患者的心理壓力，增加心肌負擔使病情得不到控制或加重；所以，在做好患者心理護理的同時應勸解家屬盡量少探視，在探視時應以愉快的心情面對患者，盡量不談使患者激動的事情，并隨時提醒患者不要激動。醫(yī)護人員在生活上應多關(guān)心患者，心理上給予理解、支持和鼓勵，使患者安心，家屬放心。

2.5 藥物治療的護理 ①鎮(zhèn)痛護理：可用呱替啶、可待因等藥時用量要從小劑量開始，防止因用藥不當引起呼吸循環(huán)抑制；硝酸甘油靜脈注射時要控制滴速，嚴密觀察血壓的變化，根據(jù)血壓及疼痛程度不同，隨時調(diào)節(jié)滴速；②抗心律失常護理：對有室性心律失常者，除絕對臥床、吸氧等護理措施外，按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（如利多卡因50～100mg靜脈注射，重復1次/5～10min，直至心律失常消失；也可以1～3mg/min靜脈滴注利多卡因維持24～72 h，但一定要在心電監(jiān)護下進行）；對用阿托品肌肉或靜脈注射者時要監(jiān)測心率、數(shù)脈搏等；AMI急性期限的心電監(jiān)護患者入院24 h內(nèi)，測血壓、脈搏、呼吸、心律1次/30min，嚴格地觀察心電示波的變化，并做好詳細記錄，血壓下降時用多巴胺靜脈滴注，并做好搶救準備；③溶栓護理：做好心電監(jiān)護，密切觀察病情變化及心電圖改變，監(jiān)測患者意識、心率、心律、血壓、呼吸及有無其它并發(fā)癥，并及時記錄。心肌再灌注后胸痛可突然消失，但?？砂l(fā)生一過性低血壓、再灌注性心律失常，尤其是室顫、心臟驟停而易致死，故床旁需備齊搶救藥物、除顫器、起搏器等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師；協(xié)助醫(yī)師在藥物滴完后的0.5、1、2、4、6、8 h各查1次12導聯(lián)心電圖，與溶栓前比較，心電圖的ST段恢復到基線是溶栓后出現(xiàn)再灌注的特征性表現(xiàn)；抽查心肌酶譜，以判定血清酶峰值是否提前出現(xiàn)；檢測2次/d凝血酶原時間，如超過正常的2.5倍，應及時調(diào)整抗凝藥物劑量；溶栓治療時應嚴格掌握適應證、禁忌證，完善溶栓前各項檢查，溶栓開始后注意觀察胸痛程度、出血征象，定時復查心電圖、心肌酶，溶栓過程中至溶栓后24 h內(nèi)應持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心律，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，備齊搶救藥物；溶栓后應長期隨訪。

2.6 出院健康指導 一般患者經(jīng)4～6周的治療，病情穩(wěn)定后，即可出院。出院后逐步增加活動量，經(jīng)3～4個月的鍛煉后，可酌情恢復工作?；颊叱鲈汉笕孕璋垂谛牟≈委煟襻t(yī)囑按時服藥，不可隨意增減藥物劑量，并定期到醫(yī)院復診。飲食應清淡易消化、低膽固醇，少量多餐，戒煙酒，加強體育鍛煉，防止過度肥胖，保持心情愉快、保持大便通暢等。