陜西省蒲城縣醫(yī)院外一科 （蒲城715500） 郭育鵬 薛小飛 張文杰 祿韶英

經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）已經(jīng)成為治療闌尾炎的首選方法［1］，但是急性化膿性闌尾炎因病史不同，闌尾病理改變差異較大，手術(shù)的復(fù)雜性比慢性闌尾炎明顯增加。手術(shù)者往往面對闌尾周圍組織腫脹包裹，既往慢性炎癥所導(dǎo)致的闌尾周圍組織粘連，闌尾不易尋找，闌尾壞疽不易夾持，術(shù)中術(shù)后出血，闌尾取出困難等一系列問題［2］。術(shù)后刺口感染，腹腔殘留膿腫，闌尾殘端瘺等并發(fā)癥也時有發(fā)生。我們從2007年11月至2010年10月共施行急診LA手術(shù)107例，現(xiàn)就LA治療急性闌尾炎特別是急性化膿性闌尾炎的手術(shù)方法與技巧，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組107例中男57例，女50例，年齡13～89歲，平均年齡37.89歲。大多數(shù)都有典型的右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，本次發(fā)病4～72h，23（21.9%）例有1次以上慢性發(fā)作史。術(shù)前65例彩超提示闌尾增粗，直徑0.8～2.0cm，5例提示為闌尾周圍膿腫，另有3例提示為右下腹混合性包塊。全組均經(jīng)手術(shù)及病理證實為急性闌尾炎38例、急性化膿性闌尾炎32例、壞疽穿孔慢性闌尾炎9例、慢性闌尾炎急性發(fā)作23例，另有闌尾周圍膿腫5例，其中兩例術(shù)中及術(shù)后病理并未找到闌尾組織。

2 手術(shù)方法 ①全部病人采用全麻，首先行臍部穿刺建立氣腹，維持氣腹壓力11～15mmHg，在臍部置入10mm Trocar，進行腹腔鏡探查，探明腹腔情況及闌尾病變后，分別于臍水平右鎖骨中線、下腹正中恥骨聯(lián)合上方5cm分別穿刺10mm、5mm Trocar。如果探查時發(fā)現(xiàn)腹腔粘連較重，或闌尾為后位且粘連或被大網(wǎng)膜等組織包裹不易顯露，則根據(jù)情況先在非粘連部位置入Trocar，并根據(jù)情況利用剪刀、電鉤、分離鉗等器械分離粘連，輔助探查，再置入另一個Trocar。如果腹腔內(nèi)有膿液則首先吸除，并用少量溫生理鹽水作局部沖洗。②探查結(jié)束后，調(diào)整手術(shù)床，患者取頭低足高、左傾15度體位，利用吸引器頭或分離鉗鈍性分離闌尾周圍粘連進一步暴露闌尾，必要時利用單極電剪刀，分離腹腔或回盲部周圍粘連，顯露闌尾，分離粘連，游離闌尾和系膜，用血管夾夾閉或絲線結(jié)扎等方法處理闌尾系膜后切斷，同樣方法處理闌尾根部，距結(jié)扎處0.5cm切斷闌尾，電凝闌尾殘端粘膜。術(shù)中根據(jù)闌尾病理改變不同，采取不同方法取出闌尾，若闌尾較細系膜無明顯水腫，可通過10mm Trocar取出；若闌尾水腫增粗或壞疽、穿孔，則將闌尾放入標(biāo)本袋中取出。若闌尾或系膜腫脹明顯無法取出，則在標(biāo)本袋中用剪刀將其沿闌尾長軸剪成條狀，分別取出。取出闌尾后用生理鹽水沖洗術(shù)野，再次檢查闌尾殘端，明確無出血后釋放氣腹，關(guān)閉切口。如果闌尾周圍炎癥嚴重、滲出較多，則放置引流管。

3 結(jié) 果 3例因手術(shù)難度大采用4孔法，4例闌尾周圍膿腫組織粘連較重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余手術(shù)均采用三孔法完成手術(shù)，有11例病人術(shù)后在回盲部或盆腔右側(cè)放置引流管，術(shù)后3d內(nèi)拔除。術(shù)后102例穿刺口甲級愈合；紅腫3例，右側(cè)腹壁刺口化膿性感染2例，經(jīng)積極的局部清創(chuàng)換藥處理后在2周內(nèi)痊愈。全部病例均于術(shù)后6～12h后下床活動，1d后開始飲水，通氣后進食。住院3～14d，平均5.69d。

討 論

急性闌尾炎一旦明確診斷，應(yīng)該積極手術(shù)治療，但是手術(shù)決策往往受到病人意愿以及其社會、生理背景等因素干擾，急性闌尾炎因患者就診時機不同，治療經(jīng)過不同，到迫不得已接受手術(shù)時，闌尾局部病變已相當(dāng)復(fù)雜。病理改變多變，特別是合并闌尾化膿，慢性闌尾炎急性發(fā)作，闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫等病理因素時，給手術(shù)操作帶來困難，如果手術(shù)中處理不當(dāng)術(shù)后可發(fā)生各種并發(fā)癥［3－4］

1 Trocar位置及數(shù)量的選擇 腹腔鏡闌尾手術(shù)時一般采用3孔法，近年來也有人嘗試單孔腹腔鏡法切除闌尾，但根據(jù)我們的經(jīng)驗對于急性化膿性闌尾炎，最好采用3孔法，因為急性闌尾炎闌尾病變復(fù)雜，3孔法易于掌握，而且不需要增加特殊的器械，易于在基層醫(yī)院開展。攝像頭一般都經(jīng)臍部的Trocar進入，而兩個操作孔可以選擇恥骨聯(lián)合上＋左下腹，臍和恥骨聯(lián)合連線3等分處兩孔或恥骨聯(lián)合上＋右下腹等多種組合，本組大部分手術(shù)采取臍＋恥骨聯(lián)合上＋右下腹的3孔組合，固定的Trocar位置便于同一組手術(shù)醫(yī)師盡快掌握該技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。另外，右下腹的刺口在必要時可以很方便的放置引流管，當(dāng)闌尾位于盲腸后位不易尋找時也可以經(jīng)過右側(cè)腹部的Trocar放入攝像頭，幫助尋找闌尾。

2 尋找闌尾的方法 通常在腹腔鏡下闌尾都比較容易尋找，我們的經(jīng)驗是闌尾根部一般固定，所以在結(jié)腸帶引導(dǎo)下先尋找闌尾根部，能大大減少尋找闌尾的時間，但是在下列情況尋找和游離闌尾需要一定的技巧：①局部炎癥太重，闌尾被大網(wǎng)膜包裹，可以用分離鉗和吸引器緊貼回盲部進行分離，若為慢性炎癥所致粘連可以用接電極的剪刀電凝或剪開，個別情況需同時切除部分大網(wǎng)膜組織。②闌尾為盲腸后位并與盲腸或側(cè)腹壁粘連，盲腸脹氣明顯。因為脹氣的盲腸遮擋，闌尾很難顯露，往往需要剪開盲腸周圍的腹膜，先游離盲腸。或者在左下腹麥?zhǔn)宵c對稱位置置入第四個Trocar，用分離鉗輔助牽拉回盲部，幫助顯露闌尾。本組有2例采取這種方法顯露闌尾，其中1例為漿膜下闌尾，并且已經(jīng)發(fā)生壞死。

3 闌尾系膜及殘端的處理 闌尾殘端及系膜可以應(yīng)用縫線結(jié)扎，血管夾、鈦夾或生物夾鉗夾等方法處理后切斷，若闌尾局部炎癥明顯，闌尾增粗，系膜肥厚，可以從闌尾尖端開始用電凝剪或鉤緊貼闌尾切斷系膜，然后用自制的圈套線套扎闌尾根部，再切斷。在切斷闌尾之前最好用縫線結(jié)扎或鈦夾鉗夾阻斷闌尾遠端，因為急性闌尾炎，闌尾腔中往往有糞石或膿液。如果闌尾根部穿孔，回盲部水腫明顯，無法結(jié)扎或鉗夾，則需要在腔鏡下行荷包縫合或8字縫合關(guān)閉闌尾殘端。

4 闌尾的取出技巧 LA術(shù)中如何取出闌尾往往是個挑戰(zhàn)，因急性闌尾炎闌尾多腫脹增粗，系膜水腫增厚，闌尾腔內(nèi)積膿或充滿糞石，張力增高，直徑多超過1cm，很難從Trocar中直接取出，而且組織較脆，若強行取出易致闌尾破潰，膿液溢出，造成穿刺口感染［2，5］。術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況采取不同方法取出闌尾：①如闌尾及系膜水腫不明顯，可從Trocar中直接取出，或經(jīng)過長的轉(zhuǎn)換鞘取出，避免化膿闌尾與穿刺口直接接觸，減少了穿刺口的感染幾率。②若闌尾腫脹較輕，但系膜明顯肥厚者，可在切除闌尾后用剪刀剪掉肥厚的系膜，分別取出。③急性化膿性闌尾炎，闌尾高度腫脹、腔內(nèi)積膿或有大塊糞石者，應(yīng)先將闌尾放入標(biāo)本袋，縱行剖開闌尾，并裁剪層條狀，吸除膿液，用分離鉗夾碎糞石，再將標(biāo)本袋托出刺口，分次取出。本組103例經(jīng)上述方法均順利取出闌尾，此方法有造成腹腔及刺口二次污染的可能，應(yīng)謹慎選擇，精細操作。

腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)具有闌尾易尋找，顯露充分，沖洗徹底，切口感染率低等優(yōu)點，減少了因腹盆腔內(nèi)膿液積聚所致的腹盆腔膿腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。隨著術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累，該手術(shù)既能達到微創(chuàng)的效果，又能最大限度地避免污染，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少平均住院日，而且不增加病人總體住院費用。

［1］ 郭培明，吳學(xué)君，梁維強，等.開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)初期33例體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，1999，5（4）：66－68.

［2］ 王旺河，王志凱，田 鵬，等.化膿性闌尾炎腹腔鏡治療的方法與技巧［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：889－890.

［3］ 李 波，胡三元，張 強，等.局部腹腔內(nèi)沖洗在腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：224.

［4］ 鄭靈芝，陳彬彬，諸溢揚.老年婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2006，20（4）：273－274.

［5］ 戎禎祥，劇永樂，陳小伍，等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對比分析［J］.中國實用外科雜志，2004，24（9）：560－561.