玻璃酸鈉注射加液壓擴(kuò)張治療肩關(guān)節(jié)周?chē)?/h1>
2012-04-12 19:34:00壽奎水殷渠東
實(shí)用藥物與臨床 2012年12期
劉 勇，吳 權(quán)，瞿 懿，壽奎水，殷渠東
凍結(jié)肩又稱(chēng)疼痛性關(guān)節(jié)攣縮癥［1］，好發(fā)于中年女性。該病的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，但與創(chuàng)傷、慢性勞損、寒冷、潮濕有關(guān)。臨床上對(duì)于該病的治療多采用藥物、理療方法。筆者對(duì)64例凍結(jié)肩患者采用肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張加玻璃酸鈉注射治療，術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)鍛煉，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):病史＞1個(gè)月，患肩夜間痛，不能側(cè)臥，且服用止痛類(lèi)藥物或外敷止痛膏效果不佳者;無(wú)引起肩關(guān)節(jié)病變的內(nèi)科疾患者，有創(chuàng)傷史但無(wú)骨折、脫位、韌帶肌腱損傷者;肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)均受限，內(nèi)外旋、后伸、上舉困難者。治療前均常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。有條件者加拍肩關(guān)節(jié)CT片。共64例，男30例，女34例;左肩36例，右肩28例;年齡38～85歲，平均49歲;病史1～24個(gè)月，平均4個(gè)月。病例無(wú)職業(yè)選擇。
1.2 方法 每位患者就診后均記錄發(fā)病史，拍攝肩關(guān)節(jié)的前后位X線片，排除骨性疾患。注射時(shí)均取坐位，上臂自然下垂，屈肘放于胸前?；技缦荆诩绶逑露M指后外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)。用2%利多卡因10 mL+生理鹽水10 mL緩慢推注，更換針筒，將玻璃酸鈉(上海景峰制造)2.5 mL注入，再注入生理鹽水30 mL。當(dāng)注入遇有阻力時(shí)可加壓推注畢?？焖侔纬鲠橆^，無(wú)菌紗布覆蓋針孔。然后一指按壓針孔以防液體外滲，另一手將患者前臂牽引，提升，使肩關(guān)節(jié)向內(nèi)、外緩慢活動(dòng)，使其液體在關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)散，幅度由小到大，直至患者不能耐受為止，達(dá)到松解粘連帶目的。重復(fù)活動(dòng)3～5 min。之后，囑患者摸高，盡量達(dá)到健側(cè)高度持續(xù)5 min。再做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。使肩關(guān)節(jié)完成有效松解。每次時(shí)間不少于15 min。1周后復(fù)查。根據(jù)其疼痛緩解情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，第2次再于原注射點(diǎn)注入相同液體和玻璃酸鈉。以后根據(jù)癥狀改善情況液體量酌減。玻璃酸鈉注射5次為1個(gè)療程。
1.3 療效評(píng)定［1］隨訪觀察患者日?；顒?dòng)和患肩活動(dòng)度，綜合評(píng)價(jià)治療方法的療效。優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無(wú)疼痛，肩外展達(dá)90°，雙臂上舉0°，可輕松完成梳頭動(dòng)作;良:肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，活動(dòng)時(shí)和夜間疼痛減輕，肩外展＞70°，能滿足日常生活動(dòng)作需要;差:治療后癥狀無(wú)明顯改善或惡化。
2 結(jié)果
7例患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因和工作調(diào)動(dòng)未能完成1個(gè)療程的治療。其余患者均隨訪5個(gè)月。59例對(duì)疼痛改善及治療滿意，滿意度達(dá)92%;57例活動(dòng)度改善，總有效率達(dá)89%。本組病例無(wú)1例發(fā)生感染、病情加重、過(guò)敏反應(yīng)以及肱骨近端骨折等并發(fā)癥。
3 討論
凍結(jié)肩與人體特殊的肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。慢性炎癥所致的疼痛可明顯抑制肩部的肌肉動(dòng)作，患者開(kāi)始在盂肱關(guān)節(jié)不活動(dòng)的情況下依靠其他關(guān)節(jié)的代償而勉強(qiáng)完成各項(xiàng)日常活動(dòng)，同時(shí)參與肩部活動(dòng)的肌肉損傷、肩峰下間隙紊亂等。
目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，凍結(jié)肩最早期病變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜成纖維細(xì)胞聚集，纖維組織和毛細(xì)血管增生，繼之滑膜充血，滑膜絨毛肥大，關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液性滲出并波及到關(guān)節(jié)囊和周?chē)遥?］。晚期主要為滑膜腔內(nèi)纖維素性滲出，關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)艺尺B，關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮，這些因素最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。
液壓擴(kuò)張是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水，通過(guò)液體分離關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑囊，達(dá)到松解的目的。同時(shí)，注入的液體為稀釋的利多卡因，有良好的麻醉止痛作用，使其在早期被動(dòng)活動(dòng)中不至于過(guò)分疼痛。液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)隨不同方向移動(dòng)，起到分離擴(kuò)張粘連帶作用。玻璃酸鈉液體被擠壓到腔隙內(nèi)，液體在一定程度上稀釋了盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)，緩解疼痛癥狀。玻璃酸鈉為一種高分子量的直鏈多糖，是一個(gè)由葡萄醛酸和乙酰氨基己糖組成的雙糖單位聚合而成的一種粘多糖，具有高度的粘彈性、可塑性、滲透性和良好的生物相容性。本品由細(xì)胞膜的胞質(zhì)端組合而成，起潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，且不會(huì)造成關(guān)節(jié)囊新的粘連。液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)隨關(guān)節(jié)活動(dòng)，使局部壓力增高達(dá)到擴(kuò)張，松解粘連部位，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，較單純的液壓擴(kuò)張更能明顯提高效果。
本組患者在治療中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全、可靠，但必須遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作。同時(shí)，輔導(dǎo)其鍛煉，嚴(yán)禁暴力牽拉。本療法創(chuàng)傷小，無(wú)需住院;療效可靠，在門(mén)診均能開(kāi)展。近期隨訪5個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)病例。在癥狀緩解、夜間痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)痛和日常生活動(dòng)作改善方面療效明顯，關(guān)于更長(zhǎng)時(shí)間的療效，還需要進(jìn)一步的隨訪和觀察。
［1］Waldburger M，Meier JL，Gobeletc，The frozen shoulder diagnosis and treatment.Prospective Study of 50 cases of adhesive capsulitis［J］.Clin Rheumated，1992，11:364-368.
［2］馮世慶，郭士絞.肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)造影下液壓擴(kuò)張手法松解治療凍結(jié)肩［J］.中華骨科雜志，2003，23:423-426.
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1 資料與方法
1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):病史＞1個(gè)月，患肩夜間痛，不能側(cè)臥，且服用止痛類(lèi)藥物或外敷止痛膏效果不佳者;無(wú)引起肩關(guān)節(jié)病變的內(nèi)科疾患者，有創(chuàng)傷史但無(wú)骨折、脫位、韌帶肌腱損傷者;肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)均受限，內(nèi)外旋、后伸、上舉困難者。治療前均常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。有條件者加拍肩關(guān)節(jié)CT片。共64例，男30例，女34例;左肩36例，右肩28例;年齡38～85歲，平均49歲;病史1～24個(gè)月，平均4個(gè)月。病例無(wú)職業(yè)選擇。
1.2 方法 每位患者就診后均記錄發(fā)病史，拍攝肩關(guān)節(jié)的前后位X線片，排除骨性疾患。注射時(shí)均取坐位，上臂自然下垂，屈肘放于胸前?；技缦荆诩绶逑露M指后外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)。用2%利多卡因10 mL+生理鹽水10 mL緩慢推注，更換針筒，將玻璃酸鈉(上海景峰制造)2.5 mL注入，再注入生理鹽水30 mL。當(dāng)注入遇有阻力時(shí)可加壓推注畢?？焖侔纬鲠橆^，無(wú)菌紗布覆蓋針孔。然后一指按壓針孔以防液體外滲，另一手將患者前臂牽引，提升，使肩關(guān)節(jié)向內(nèi)、外緩慢活動(dòng)，使其液體在關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)散，幅度由小到大，直至患者不能耐受為止，達(dá)到松解粘連帶目的。重復(fù)活動(dòng)3～5 min。之后，囑患者摸高，盡量達(dá)到健側(cè)高度持續(xù)5 min。再做肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。使肩關(guān)節(jié)完成有效松解。每次時(shí)間不少于15 min。1周后復(fù)查。根據(jù)其疼痛緩解情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，第2次再于原注射點(diǎn)注入相同液體和玻璃酸鈉。以后根據(jù)癥狀改善情況液體量酌減。玻璃酸鈉注射5次為1個(gè)療程。
1.3 療效評(píng)定［1］隨訪觀察患者日?；顒?dòng)和患肩活動(dòng)度，綜合評(píng)價(jià)治療方法的療效。優(yōu):肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無(wú)疼痛，肩外展達(dá)90°，雙臂上舉0°，可輕松完成梳頭動(dòng)作;良:肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，活動(dòng)時(shí)和夜間疼痛減輕，肩外展＞70°，能滿足日常生活動(dòng)作需要;差:治療后癥狀無(wú)明顯改善或惡化。
2 結(jié)果
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目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，凍結(jié)肩最早期病變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜成纖維細(xì)胞聚集，纖維組織和毛細(xì)血管增生，繼之滑膜充血，滑膜絨毛肥大，關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液性滲出并波及到關(guān)節(jié)囊和周?chē)遥?］。晚期主要為滑膜腔內(nèi)纖維素性滲出，關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)艺尺B，關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮，這些因素最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。
液壓擴(kuò)張是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水，通過(guò)液體分離關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑囊，達(dá)到松解的目的。同時(shí)，注入的液體為稀釋的利多卡因，有良好的麻醉止痛作用，使其在早期被動(dòng)活動(dòng)中不至于過(guò)分疼痛。液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)隨不同方向移動(dòng)，起到分離擴(kuò)張粘連帶作用。玻璃酸鈉液體被擠壓到腔隙內(nèi)，液體在一定程度上稀釋了盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)，緩解疼痛癥狀。玻璃酸鈉為一種高分子量的直鏈多糖，是一個(gè)由葡萄醛酸和乙酰氨基己糖組成的雙糖單位聚合而成的一種粘多糖，具有高度的粘彈性、可塑性、滲透性和良好的生物相容性。本品由細(xì)胞膜的胞質(zhì)端組合而成，起潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，且不會(huì)造成關(guān)節(jié)囊新的粘連。液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)隨關(guān)節(jié)活動(dòng)，使局部壓力增高達(dá)到擴(kuò)張，松解粘連部位，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，較單純的液壓擴(kuò)張更能明顯提高效果。
本組患者在治療中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全、可靠，但必須遵循嚴(yán)格的無(wú)菌操作。同時(shí)，輔導(dǎo)其鍛煉，嚴(yán)禁暴力牽拉。本療法創(chuàng)傷小，無(wú)需住院;療效可靠，在門(mén)診均能開(kāi)展。近期隨訪5個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)病例。在癥狀緩解、夜間痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)痛和日常生活動(dòng)作改善方面療效明顯，關(guān)于更長(zhǎng)時(shí)間的療效，還需要進(jìn)一步的隨訪和觀察。
［1］Waldburger M，Meier JL，Gobeletc，The frozen shoulder diagnosis and treatment.Prospective Study of 50 cases of adhesive capsulitis［J］.Clin Rheumated，1992，11:364-368.
［2］馮世慶，郭士絞.肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)造影下液壓擴(kuò)張手法松解治療凍結(jié)肩［J］.中華骨科雜志，2003，23:423-426.
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