支波波 林雨冬 高 遠 吳德柱 杜京麗

1 病例報告

男性，62歲。因“反復中上腹悶痛2月余”入院。入院查體:T:37.1℃、P:98 次/分、R:18 次/分、BP:122/59 mmHg，雙鎖骨上下淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張;腹肌軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，全腹未觸及腫塊，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未及;肝上界位右第五肋間鎖骨中線上，雙腎區(qū)、肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性;腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲，肛門指檢未見異常。糞常規(guī):隱血++;癌胚抗原35.22;ESR 42.0 mm/h。血常規(guī):Hgb 48 g/L、PLT 477 ×109/L、RBC 3.30 ×1012/l、HCT 17.7 L/L;CA19-9 陰性。胸部、上腹部CT平掃示:雙肺及縱隔未見明顯異常改變;肝內(nèi)多發(fā)低密度影。腹部B超:肝內(nèi)多發(fā)實行占位，轉(zhuǎn)移灶待排除。胃鏡:胃竇腺癌。診斷:胃癌伴肝轉(zhuǎn)移，已屬晚期，無手術(shù)指征。治療予行化療，方案“替吉奧膠囊40 mg/次，口服2次/日，連服14日，奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注，第1日，每3～4周為1個療程”?；?個療程后，復查腹部B超:肝未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。上腹部增強CT示:肝內(nèi)未見轉(zhuǎn)移性病灶。胃腸鋇透:胃竇部占位性病變。胸片:雙肺未見明顯實質(zhì)性病灶;經(jīng)完善術(shù)前檢查，未見明顯轉(zhuǎn)移灶，予行“腹腔鏡下輔助下全胃切除術(shù)”。術(shù)后病理示:胃竇部黏膜急慢性炎癥，肉芽組織形成，間質(zhì)內(nèi)泡沫細胞聚集，胃壁內(nèi)大量血吸蟲蟲卵沉積，標本上、下切緣均陰性。共送檢“第1組淋巴結(jié)”(0/3)、“第2組淋巴結(jié)”(0/2)、“第3組淋巴結(jié)”(0/3)、“第4組淋巴結(jié)”(0/4)，未見癌轉(zhuǎn)移;“第6組淋巴結(jié)”共9枚，其中1枚淋巴結(jié)內(nèi)見個別輕度異型細胞，有退變，其余淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移?！暗?組淋巴結(jié)”鏡下為脂肪組織，未見癌累及;“大網(wǎng)膜”陰性。

術(shù)后予抗感染、抑酸、保肝及營養(yǎng)支持等對癥治療。術(shù)后12天患者痊愈出院。術(shù)后仍予“替吉奧膠囊聯(lián)合奧沙利鉑化療3個療程，隨診3個月，未見異常。

2 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤，死亡率居惡性腫瘤第二位，治療以手術(shù)為主。胃癌早期癥狀多較輕，不易發(fā)現(xiàn)，通常發(fā)現(xiàn)胃癌時，大多已屬中晚期，錯過了根治的最佳時機，所以晚期或復發(fā)性胃癌的治療以化療為主。目前胃癌化療的方案尚無標準化療方案，過去常用的化療方案較多:如:FM、FAM、MFV、EAP等，有效率為17% ～47%，且不良反應大，有效時間和中位生存期很短［1］。鉑類及5-Fu是胃癌常見的化療用藥，近10年來，一些藥物的開發(fā)應用，如替吉奧、鉑類和紫杉類等，與傳統(tǒng)的有效藥物組合的聯(lián)合化療方案相比有效率達50%［2］。

替吉奧膠囊是由替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀以1∶0.4∶1摩爾組成。替加氟:5-FU的衍生物，口服吸收經(jīng)肝藥酶持續(xù)作用轉(zhuǎn)為5-FU，克服了5-FU口服給藥吸收不完全的問題，同時替加氟化療指數(shù)為5-FU的2倍，毒性僅為5-FU的1/4～1/7，提高了抗腫瘤活性［3］。吉美嘧啶主要在肝臟分布，能選擇性抑制肝二氫嘧啶脫氫酶(DPD)，阻止5-FU在體內(nèi)的分解代謝，使5-FU在血漿和腫瘤組織中能夠更長時間地保持較高的穩(wěn)定血藥濃度，從而增強了抗腫瘤活性，取得與5-FU持續(xù)靜脈輸注類似的療效，并克服了5-FU半衰期短、代謝快的不足。奧替拉西鉀在胃腸組織中具有很高的分布濃度，口服給藥后主要對消化道內(nèi)分布的乳清酸磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(ORPT)有選擇性拮抗作用，通過抑制ORPT來阻止5-Fu磷酸化轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu脫氧核苷酸(5-FUMP)，從而降低5-Fu在人體胃腸道的毒性及不良反應，減少5-Fu對消化道黏膜的損害等副作用。替吉奧膠囊的不良反應較輕，骨髓抑制輕微，主要為惡心、嘔吐及白細胞減少，多為Ⅰ、Ⅱ度下降，停藥后均可恢復。

替吉奧與奧沙利鉑聯(lián)合方案被公認為一線治療晚期胃癌方案之一，2005年以來也是國內(nèi)外治療晚期胃癌最常用的新方案之一，有效率達 58.8%［4］。

綜上所述，替吉奧與奧沙利鉑聯(lián)合方案治療晚期胃癌伴肝轉(zhuǎn)移近期有效率高，不良反應輕，為我們治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的療效提供了良好的前景，但考慮病例數(shù)單一，值得臨床進一步的研究。

［1］儲大同.當代腫瘤內(nèi)科治療方案評價〔M〕.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:83 ～90.

［2］何忠杰，江榮科，朱丹丹，等.奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧膠囊治療晚期胃癌的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2010，25(3):286.

［3］Diaz-Canton E，Pazdur R.Preoperative combined oral UFT plus leucovorin and radiation therapy for rectal cancer〔J〕.Oncology(Williston Park)，1997，11(9 Suppl 10):58.

［4］曹桂俠，程巢輝，周冬梅.替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑治療晚期胃癌的臨床觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(1):27.