梁賢文 王勝忠綜述 彭 勃審校

直腸癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前是我國(guó)第4位高發(fā)的惡性腫瘤，上海市的第3位高發(fā)的惡性腫瘤[1]，其中低位直腸癌約占所有直腸癌的70%[2]。低位直腸癌病死率較高,原因是多方面的，如血道播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)等,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要的原因。對(duì)于直腸癌的治療，外科手術(shù)切除仍然是最有效的手段。目前學(xué)術(shù)界對(duì)低位直腸癌行全直腸系膜切除( total mesorectal excision，TME)以求根治已達(dá)成共識(shí),但對(duì)其側(cè)方淋巴結(jié)的清掃能否降低患者復(fù)發(fā)率及提高術(shù)后的生存率仍存在較大的爭(zhēng)議。

1 低位直腸淋巴引流途徑

低位直腸淋巴引流途徑分上、中、下3組。上組引流直腸壺腹及以上部分,多數(shù)經(jīng)直腸旁淋巴結(jié),一部分直接注入直腸系膜內(nèi)直腸上動(dòng)脈起始部的淋巴結(jié)。中組引流上組下緣至齒線的部分,多數(shù)注入直腸下動(dòng)脈起始部淋巴結(jié)。下組引流齒線以下肛管,主要注入腹股溝淺淋巴結(jié),然后經(jīng)髂外、髂總旁淋巴結(jié)而向上,也有經(jīng)閉孔動(dòng)脈旁而至髂總旁淋巴結(jié)。各段直腸肛管淋巴流向的不同，決定腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的差異。臨床病理學(xué)研究已證實(shí)，直腸癌發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是客觀存在的，但各家報(bào)道的轉(zhuǎn)移率并不一致。術(shù)后高發(fā)排尿、性功能障礙等并發(fā)癥也逐漸引起了人們的廣泛關(guān)注。在是否需要常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上，歐美學(xué)者與日本學(xué)者觀點(diǎn)有所不同。

2 關(guān)于直腸癌側(cè)位淋巴結(jié)清掃

日本大腸癌協(xié)會(huì)報(bào)道，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)的平均轉(zhuǎn)移率為10.0%，其中T3期患者的轉(zhuǎn)移率為13.5%，T4為29%[3]。即使常規(guī)檢查認(rèn)為無(wú)側(cè)方轉(zhuǎn)移的病例中仍會(huì)有4%存在隱匿的轉(zhuǎn)移灶[4]。而中低位直腸癌患者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，可達(dá)23%[5～7]。日本一項(xiàng)綜合了12 家醫(yī)院2916例直腸癌患者的大宗病例回顧性多中心分析顯示[8]，T3或T4期低位直腸癌患者側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20.1%。因此，他們十分注重側(cè)方淋巴結(jié)的清掃，他們認(rèn)為，直腸全系膜切除(TME)原則不能取代側(cè)方淋巴結(jié)清掃，直腸全系膜切除時(shí)，還應(yīng)徹底清掃其側(cè)方的淋巴結(jié)[9]。其依據(jù)是:盆腔內(nèi)直腸周圍筋膜可分3 個(gè)區(qū)，Ⅰ區(qū)為直腸固有筋膜覆蓋區(qū)域，前方為Denonvilliers筋膜；Ⅱ區(qū)為側(cè)韌帶區(qū)，腎前筋膜延續(xù)的膀胱腹下筋膜內(nèi)側(cè)，盆腔神經(jīng)叢與髂內(nèi)血管之間； Ⅲ區(qū)在髂內(nèi)血管與盆側(cè)壁即閉孔內(nèi)肌之間。TME 為切除直腸固有筋膜和筋膜內(nèi)癌細(xì)胞和淋巴結(jié)，即清掃了Ⅰ區(qū)，沒(méi)有達(dá)到Ⅱ、Ⅲ區(qū)范圍。因此，認(rèn)為TME 有其局限性，不能取代擴(kuò)大根治術(shù)；而側(cè)方淋巴結(jié)清掃是對(duì)Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)的清掃。早在上世紀(jì)70年代，日本學(xué)者就致力于開(kāi)展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)。隨后的研究及大量文獻(xiàn)都證實(shí),側(cè)方淋巴結(jié)清掃的效果是肯定的,可大大降低局部復(fù)發(fā)率,也能明顯提高5年生存率。他們的報(bào)道顯示：側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)可以顯著降低低位直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及提高5年生存率，患者術(shù)后5 年生存率改善9.2%[6]。但與此同時(shí)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃引起的術(shù)后排尿障礙和性功能障礙也是確實(shí)存在的。因?yàn)閺V泛的盆腔內(nèi)清掃破壞了支配排尿功能和性功能的盆腔植物神經(jīng)。據(jù)日本的資料,在開(kāi)展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的早期,中度排尿障礙達(dá)51.7%，高度排尿障礙達(dá)43.5%，勃起障礙達(dá)75.0%，射精障礙達(dá)100%。在此基礎(chǔ)上，日本學(xué)者又相繼提出了保留單側(cè)或雙側(cè)自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃技術(shù)，使患者術(shù)后排尿功能障礙和性功能障礙都得到很大的改善[10]。排尿功能障礙在完全保留植物神經(jīng)術(shù)后為0,在部分保留植物神經(jīng)術(shù)后為3.5% ～5.2%。勃起障礙在完全保留植物神經(jīng)術(shù)后為17.0%，部分保留植物神經(jīng)術(shù)后為37.0%。射精障礙在完全保留植物神經(jīng)術(shù)后為20.0%[11，12]。

然而，在西方國(guó)家，TME已為大多數(shù)外科醫(yī)師推崇，已作為治療進(jìn)展期直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。西方觀點(diǎn)認(rèn)為，直腸癌轉(zhuǎn)移主要以上方為主，側(cè)方淋巴結(jié)是在上方通路阻塞基礎(chǔ)上發(fā)生，側(cè)方淋巴結(jié)如已轉(zhuǎn)移，尤其是閉孔周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則說(shuō)明病灶已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]，是直腸癌晚期表現(xiàn)，已難以達(dá)到根治要求，即使清掃也不能提高患者的5年生存率，并且行側(cè)方清掃將面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，更主要的是患者術(shù)后排尿功能和性功能障礙顯著，生活質(zhì)量明顯下降[14]。同時(shí)，西方報(bào)道直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率又較低，僅為1.9%[13]，故西方國(guó)家較少行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。美國(guó)結(jié)腸直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)公布的直腸癌治療指南中也指出：“沒(méi)有足夠的證據(jù)支持常規(guī)的側(cè)方淋巴結(jié)廣泛清掃”[15]。Georgiou 等[16]對(duì)1984 年至2009年發(fā)表的比較擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)與傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)的20 篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，兩組間患者的5 年生存率、5年無(wú)瘤生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)組的手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)中出血量明顯增多，術(shù)后男性患者的性功能障礙及泌尿功能障礙更普遍；且圍手術(shù)期死亡率和發(fā)病率在兩組間亦相近。因此不主張側(cè)方淋巴結(jié)清掃。近年來(lái)西方國(guó)家對(duì)中低位直腸癌開(kāi)展術(shù)前新輔助治療，認(rèn)為低位直腸癌術(shù)前放化療的開(kāi)展，隨著藥物治療的進(jìn)展，化療加靶向藥物治療已使患者的生存率提高，這在一定程度上可取代術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

我國(guó)學(xué)者對(duì)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床意義也作了較多研究。目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者觀點(diǎn)同歐美學(xué)者，不主張常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)的清掃。萬(wàn)遠(yuǎn)廉等[17]報(bào)道，側(cè)方清掃術(shù)可使腫瘤盆腔復(fù)發(fā)率由傳統(tǒng)根治術(shù)的17.7%降至5.6%，而患者的術(shù)后5 年生存率無(wú)明顯改善；該研究對(duì)已證實(shí)側(cè)方淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例進(jìn)一步分析顯示，盡管對(duì)其行根治性切除和側(cè)方清掃，但80%的患者仍于術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，75%的患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后3、5 年生存率僅16.7%和0%。吳小劍等[18]對(duì)27項(xiàng)對(duì)照研究共9558例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)組與未行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)組患者的術(shù)后總復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和5 年生存率間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)組的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量及患者排尿功能障礙發(fā)生率增加。曹家慶等[19]對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃與局部復(fù)發(fā)率、5 年生存率相關(guān)的文獻(xiàn)(累及病例4858例，其中側(cè)方淋巴結(jié)清掃2401例)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，側(cè)方淋巴結(jié)清掃組在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存期方面未顯示出明顯優(yōu)勢(shì),但側(cè)方淋巴結(jié)清掃組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有所增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)出血量增加，術(shù)后性功能和泌尿系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率也均有所增加。另外，國(guó)內(nèi)學(xué)者董新舒、劉寶善、師英強(qiáng)等，則更強(qiáng)調(diào)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的積極意義[20～22]，他們的研究提示，腹膜返折以下的進(jìn)展期直腸癌應(yīng)該在上方淋巴結(jié)清掃的同時(shí)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，既可進(jìn)一步降低術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率,又可通過(guò)術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃了解低位直腸癌的轉(zhuǎn)移范圍,從而更準(zhǔn)確地評(píng)估患者預(yù)后和指導(dǎo)臨床輔助治療,改善術(shù)后患者的預(yù)后,提高生存率。實(shí)踐證明：術(shù)中清掃時(shí)注意保護(hù)下腹下神經(jīng)及盆腔植物神經(jīng)可避免術(shù)后易引起排尿困難及性功能障礙這一并發(fā)癥的發(fā)生[20，21]。師英強(qiáng)則認(rèn)為，目前限制側(cè)方淋巴結(jié)清掃發(fā)展的主要原因是手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，外科醫(yī)生不愿過(guò)多涉及此風(fēng)險(xiǎn)地帶。但對(duì)低位直腸癌行側(cè)方淋巴結(jié)清掃,則可避免轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留,提高生存率[22]。

關(guān)于直腸癌根治術(shù)是否行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的爭(zhēng)議由來(lái)已久，其涉及到東、西方文化的差異、直腸癌解剖及生物學(xué)特性、國(guó)內(nèi)不同學(xué)派醫(yī)生的理解洞察力的異同等。Yano 等[23]總結(jié)多年的文獻(xiàn)，認(rèn)為雙方結(jié)果的不同很可能來(lái)自于東、西方對(duì)直腸癌相關(guān)理念的差異。以直腸長(zhǎng)短和分段為例，TNM分期中寫(xiě)明直腸長(zhǎng)度為16 cm，且以距肛緣6 cm 和12 cm為界劃分上、中、下3段。而日本則更偏向于腫瘤中心與周圍組織的解剖關(guān)系來(lái)定位，即骶骨前突與第二骶椎下緣之間為直乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸之下以腹膜反折和恥骨直腸肌上緣分為直腸上部、直腸下部和肛管3部分。正因如此，東、西方對(duì)直腸癌不同的理念導(dǎo)致了研究結(jié)果發(fā)生偏倚。但也有學(xué)者指出，低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在東、西方或許有相近的陽(yáng)性率[24]。

兼顧根治原則及術(shù)后生活質(zhì)量是外科醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。因此清掃側(cè)方淋巴結(jié)既不能過(guò)度擴(kuò)大，也不可過(guò)分保守，需要有明確的指征。但目前國(guó)內(nèi)、國(guó)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。我認(rèn)為，側(cè)方淋巴結(jié)清掃仍有存在價(jià)值，并可通過(guò)爭(zhēng)鳴和探討，不斷提升出新的理論、新的方法。

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