李 娟，鄭紅云，郎黎薇，任學(xué)芳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

顱眶穿通傷是一種復(fù)雜性損傷，常有顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷，并同時(shí)伴有視神經(jīng)損傷和腦脊液漏。此類患者治療較為復(fù)雜，常需要眼科和神經(jīng)外科聯(lián)合在全麻下行開顱開眶手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的成熟，顱眶穿通傷的救治成功率不斷提高，同時(shí)也對患者術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理工作提出了較高的要求，國內(nèi)外這方面的報(bào)道非常有限，國外文獻(xiàn)也多限于病例報(bào)道［1-7］。我院2008年1月—2012年4月共收治顱眶穿通傷患者11例，經(jīng)積極早期搶救與處理，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2012年4月我院共收治顱眶穿通傷患者11例，男10例，女1例;年齡4～58歲，平均年齡38歲。銳器傷10例，槍彈傷1例。頭面部皮膚撕裂2例。視力檢查:失明6例，光感1例，眼前1米數(shù)指2例，檢查不合作2例。眼球突出9例，破裂2例?？羯狭丫C合征9例。腦脊液鼻漏4例，腦脊液傷口漏3例。刺入物包括:樹枝3例，竹尖1例，鋼筋3例，鉛筆1例，鐵制傘尖1例，刀具1例，槍彈傷1例。格拉斯哥昏迷評分:輕型6例，中型3例，重型2例。就診時(shí)間為傷后45 min～72 h。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者急診均行頭顱CT、眼眶薄層CT和CTA檢查，篩板骨折2例，眶壁骨折7例，顴弓骨折3例，鼻骨骨折2例;氣顱4例，腦挫裂傷9例，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫2例，腦內(nèi)血腫2例，出血量10～40 mL;CTA檢查均未發(fā)現(xiàn)損傷顱內(nèi)大血管。

1.3 治療方法 所有患者均行急診手術(shù)，部分手術(shù)與眼科醫(yī)師共同配合完成。氣管插管全麻，皮瓣設(shè)計(jì)最大程度顯露額竇、前顱窩底、眶頂和上內(nèi)外側(cè)眶緣，根據(jù)額部骨折和腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷的范圍向顳頂延長切口，額竇黏膜刮除后用骨蠟封閉，清除腦內(nèi)血腫、壞死腦組織及游離的碎骨片，摘除嵌頓眶內(nèi)的斷裂骨板;探查視神經(jīng)、顱底骨折和硬膜破損情況，如有視神經(jīng)管骨折用磨鉆磨開，如見視神經(jīng)自管內(nèi)逐漸膨出，說明減壓有效，剪開視神經(jīng)管入口處的反折硬膜即鐮狀韌帶，使視神經(jīng)充分減壓。清除眶內(nèi)出血和壞死組織及碎骨片，用肌漿、醫(yī)用生物膠、骨蠟、顳肌筋膜及骨膜修補(bǔ)開放的額竇、篩板和硬膜，整復(fù)固定眶緣骨、顴骨和顴弓骨折，額骨骨瓣復(fù)位固定，縫合傷口。術(shù)后脫水、止血、抗炎及對癥處理，深昏迷或有誤吸者行氣管插管或氣管切開，加強(qiáng)呼吸道管理。

1.4 治療結(jié)果 經(jīng)過積極搶救與精心治療護(hù)理，完全康復(fù)出院7例;經(jīng)手術(shù)治療后生活能自理，但尚遺留輕、中度殘疾2例;長期昏迷、植物性生存1例;死亡1例。術(shù)后6個(gè)月隨訪，傷側(cè)視力:失明6例，光感2例，眼前1 m指數(shù)1例。腦脊液漏全部治愈。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 顱眶穿通傷造成患者面部、眼部毀損，甚至失明，給患者造成極大的心理障礙?；颊叱霈F(xiàn)情緒低落，沉默寡言，煩躁易激惹。針對這種狀況，在患者剛?cè)朐簳r(shí)予以熱情接待，客觀評估患者的心理狀況，及時(shí)正確地給予心理干預(yù)。在護(hù)理過程中主動關(guān)心，積極溝通交流，滿足患者提出的合理要求。同時(shí)做好家屬的宣教工作，在精神和生活兩方面給予患者支持，使患者樹立信心，積極配合治療與護(hù)理。

2.2 臥位護(hù)理 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患者清醒后，血壓正常時(shí)可取頭高30～40°斜坡臥位，用體位方法使顱內(nèi)腦脊液更多地流向脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，預(yù)防腦脊液鼻漏。對一般情況較好的患者，當(dāng)麻醉完全清醒后可鼓勵(lì)取半坐臥位頭部前傾30°左右，借助姿勢和重力作用使腦組織移向顱底破口，堵塞并逐漸黏連，貼附在顱內(nèi)外溝通缺損區(qū)域從而閉塞漏口，有利于防治腦脊液漏。有助于顱內(nèi)及眼部靜脈回流，改善供血狀況，緩解腦及眼眶組織水腫，從而降低顱內(nèi)壓和眶內(nèi)壓，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。術(shù)后24 h內(nèi)翻身動作輕柔，防止顱內(nèi)壓和眶內(nèi)壓升高，同時(shí)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率、呼吸、血壓及SpO2變化，觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動情況及有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，準(zhǔn)確記錄24 h出入液量。1例鋼筋刺入傷患者，康復(fù)期后出現(xiàn)交通性腦積水，意識障礙逐漸加深，后行腦室腹腔分流術(shù)。1例患者術(shù)后1 d發(fā)生尿崩癥，遵醫(yī)囑給予氫氯噻嗪口服給藥和垂體后葉素靜脈給藥治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)至正常。

2.4 眼部觀察及護(hù)理 術(shù)后患者均不同程度出現(xiàn)眼瞼腫脹、復(fù)視、球結(jié)膜充血水腫，觀察瞳孔時(shí)可先將上下眼瞼往眼眶內(nèi)輕壓，再行分開，以便于暴露眼球，避免眼瞼腫脹而無法觀察瞳孔。同時(shí)詢問患者是否將1件物品看成2件或多件，是否感到眼睛疼痛或眼脹等不適。眼瞼腫脹分泌物較多時(shí)，用生理鹽水棉簽擦拭。每日用生理鹽水沖洗眼部2次;金霉素眼膏外涂，每日2次。氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼每日3次，并觀察有無角膜穿孔、結(jié)膜黏連等。室內(nèi)光線適宜，避免強(qiáng)光刺激。行眶內(nèi)容物剜除術(shù)加壓包扎期間，注意傾聽患者的主訴及觀察情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和對癥處理。所有患者均未發(fā)生眼部并發(fā)癥。

2.5 局部出血及引流管的觀察及護(hù)理 仔細(xì)觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液。如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、污染應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師更換。每日觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量，保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲和堵塞。妥善固定引流管，防止滑脫，同時(shí)保持患者安靜，對意識不清、躁動不安、有精神癥狀和小兒患者，可適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，防止患者將引流管自行拔出。搬動患者或變換體位時(shí)，應(yīng)防止引流管脫落，以免引起逆行感染。所有患者引流管于術(shù)后3～5 d拔除，拔管后應(yīng)注意引流口閉合和滲液情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.6 腦脊液漏的觀察 腦脊液鼻漏是視神經(jīng)減壓術(shù)后應(yīng)著重觀察的內(nèi)容，會導(dǎo)致顱內(nèi)感染危及患者的生命，因此及早發(fā)現(xiàn)是否存在腦脊液鼻漏非常重要。顱底骨折、硬腦膜撕裂和視神經(jīng)管磨除不恰當(dāng)開放篩竇均是腦脊液鼻漏的常見原因。術(shù)后護(hù)理過程中，及時(shí)詢問醫(yī)師患者術(shù)中情況，尤其術(shù)中是否出現(xiàn)腦脊液鼻漏現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)注意觀察鼻腔滲漏情況及患者是否有頻繁吞咽動作，如有清亮液體流出，則要考慮腦液鼻漏的可能，通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑收集鼻腔漏出液進(jìn)行葡萄糖定性、定量分析確診是否為腦脊液。詢問患者是否有液體經(jīng)鼻后壁流入咽腔，如出現(xiàn)這種情況，也提示有腦脊液鼻漏發(fā)生的可能，應(yīng)通知醫(yī)師做好記錄，及時(shí)處理?；颊咝g(shù)后持續(xù)觀察6～7 d，未發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏;術(shù)前腦脊液鼻漏患者4例，經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)1例，絕對臥床休息3例，頭部抬高30°，加強(qiáng)呼吸道管理，保持鼻前庭局部清潔，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗生素后，均痊愈。

2.7 預(yù)防顱內(nèi)感染 該類手術(shù)屬于2類切口手術(shù)，應(yīng)做好顱內(nèi)感染的預(yù)防。觀察患者有無頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征;做好腰穿持續(xù)引流管的無菌管理，觀察腦脊液的質(zhì)和量，遵醫(yī)囑留取腦脊液作常規(guī)檢查;觀察鼻腔有無膿性分泌物。術(shù)后常規(guī)每4小時(shí)監(jiān)測體溫，特別注意體溫的變化，如出現(xiàn)稽留熱或弛張熱，同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，核左移，則提示顱內(nèi)感染。尤其應(yīng)注意術(shù)后3～7 d的體溫變化，此時(shí)是感染的高峰期。還應(yīng)注意觀察眼面部皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。禁止鼻腔內(nèi)吸痰，強(qiáng)行鼻腔堵塞，并囑患者勿吸鼻，以防發(fā)生逆行顱內(nèi)感染。各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。所有患者均未發(fā)生顱內(nèi)感染。

2.8 觀察有無精神障礙 顱眶穿通傷多并發(fā)于前顱窩外傷，額葉有不同程度受損，且術(shù)中牽拉，易出現(xiàn)精神障礙。注意觀察患者有無情緒異常，性格改變，行為異常，觀察患者的理解力、記憶力及定向力有無障礙。2例患者術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀，經(jīng)妥善處理后痊愈。

2.9 抗生素的使用 該類手術(shù)由于顱內(nèi)外穿通，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染，故抗生素使用時(shí)間應(yīng)不得少于2周。應(yīng)注意監(jiān)測血象、體溫，觀察抗生素治療的效果。多采用二聯(lián)用藥，在制定藥療計(jì)劃時(shí)將2種抗生素使用時(shí)間間隔開，如:第1種抗生素使用時(shí)間是9:00、17:00和次日1:00;第2種抗生素使用時(shí)間為5:00、13:00和21:00。這樣使體內(nèi)每隔4小時(shí)就有1次血藥高峰濃度，增強(qiáng)了抗生素的殺菌和抑菌作用。100 mL稀釋溶劑的抗生素，應(yīng)在1 h內(nèi)滴完，以保證藥物效價(jià)。同時(shí)，注意配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用。對已有感染者，應(yīng)反復(fù)腰穿引流，同時(shí)進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素。用大劑量廣譜抗生素治療顱內(nèi)感染時(shí)要警惕二重感染，應(yīng)注意觀察患者有無口腔糜爛、假膜及不明原因的腹瀉等，遵醫(yī)囑使用制霉菌素甘油涂口腔，加強(qiáng)口腔護(hù)理。

3 討論

由于顯微外科新技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了本病的治愈率，減少了并發(fā)癥發(fā)生。為了配合這些新技術(shù)的應(yīng)用，護(hù)理也提出了新的要求［7-8］。除傳統(tǒng)護(hù)理方法外，更要實(shí)行護(hù)理多元化，包括神經(jīng)科、眼科及基礎(chǔ)護(hù)理，進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理、健康教育和出院指導(dǎo)。在護(hù)理的具體操作過程中，除按常規(guī)治療和護(hù)理外，護(hù)士應(yīng)根據(jù)損傷的機(jī)制、手術(shù)方法、預(yù)見性并發(fā)癥制定新的護(hù)理措施，熟悉掌握顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高等常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和各類實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，協(xié)助臨床治療。通過早期的對體溫、意識水平，體檢結(jié)果、血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、血C反應(yīng)蛋白、出入液量的監(jiān)測，認(rèn)真觀察和分析臨床癥狀和體征，早發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)師的臨床治療，使患者并發(fā)癥明顯減少，提高手術(shù)治療的成功率。

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