張 敏，趙 蕊

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

術(shù)中放療(IORT)是近年來(lái)出現(xiàn)的腫瘤治療新技術(shù)，在手術(shù)直視下放置限光筒，不僅能準(zhǔn)確直接單次大劑量照射腫瘤、瘤床和手術(shù)殘存病灶，而且能最大限度地保護(hù)正常組織，從而提高惡性腫瘤局部控制率，延長(zhǎng)生命［1-2］。我院于2010年引進(jìn)術(shù)中放療專(zhuān)用加速器

(Mobetron1000)，還專(zhuān)門(mén)新建成一間術(shù)中放療手術(shù)間，并陸續(xù)開(kāi)展了多種腫瘤的術(shù)中放療。由于此類(lèi)手術(shù)的護(hù)理配合和放射防護(hù)存在許多特殊性，并對(duì)整個(gè)的圍手術(shù)期治療和預(yù)后至關(guān)重要。因此，現(xiàn)將術(shù)中放療的護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2010年10月—2011年5月共實(shí)施術(shù)中放療24例，其中男16例，女8例;年齡42～58歲，平均年齡(49.0±2.5)歲。包括胰腺癌 17例，乳腺癌保乳術(shù)5例，宮頸癌2例;所有患者在術(shù)前均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤。

1.2 方法 在放療專(zhuān)用手術(shù)室開(kāi)始手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位、大小切除腫瘤組織，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃;根據(jù)需要照射瘤床，挑選限光筒，準(zhǔn)備好屏蔽鉛塊，將限光筒對(duì)準(zhǔn)照射部位，使之與照射區(qū)表明貼緊;將鄰近重要臟器組織推移至限光筒外，或在病灶周?chē)勉U塊屏蔽，使正常組織免受照射，最后將消毒機(jī)罩覆蓋在直線(xiàn)加速器頭上，使之與限光筒對(duì)接，準(zhǔn)備完畢后所有人員撤離至觀察室，進(jìn)行放射治療。

1.3 結(jié)果 所有24例患者皆順利接受術(shù)中放射治療，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前討論 術(shù)中放療屬多學(xué)科綜合治療的一部分，外科、放療科、麻醉科及手術(shù)室要密切合作。會(huì)上聽(tīng)取外科醫(yī)師介紹病情，手術(shù)步驟，方法，可能遇到的困難和處理方法。了解放療師的“照射野”設(shè)計(jì)及照射量的大小次數(shù)。手術(shù)室護(hù)士做到心中有數(shù)，充分做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，密切配合手術(shù)。

2.2 器械準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)需要除一般手術(shù)必備器械外，還須另備術(shù)中放療包(10塊中單，1塊大單)，術(shù)中放療器械(放療治療系統(tǒng)，卡夾系統(tǒng)，反光鏡，限光筒，均滅菌)，手術(shù)床(放療專(zhuān)用)。

2.3 放療設(shè)備準(zhǔn)備 術(shù)前1 d檢查治療機(jī)頭能否升降操作，手術(shù)床前后升降移動(dòng)是否靈敏，照明設(shè)施能否滿(mǎn)足手術(shù)需要，電源插頭是否安全夠用;手術(shù)當(dāng)日晨由放療科技術(shù)人員對(duì)直線(xiàn)加速器進(jìn)行工作測(cè)試，正常后方可接患者入手術(shù)室。

2.4 術(shù)前訪(fǎng)視 手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d到病房探視患者，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。了解患者的病情，患者心理，向患者介紹手術(shù)環(huán)境，術(shù)中放療，麻醉方式及配合要求，耐心解釋和回答患者所擔(dān)心的問(wèn)題，減輕患者緊張，焦慮情緒。尤其是向患者及患者家屬解釋術(shù)中放射治療的無(wú)風(fēng)險(xiǎn)性。

3 術(shù)中配合

3.1 器械護(hù)士 ①準(zhǔn)備常規(guī)和特殊器械，檢查性能和潔凈度，備齊所需術(shù)中放療手術(shù)器械，使用前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)數(shù)目。②按常規(guī)配合手術(shù)，根據(jù)無(wú)瘤原則區(qū)分手術(shù)器械，備兩套吸引器。③切除腫瘤后，按醫(yī)師要求挑選出限光筒，固定卡托，協(xié)助醫(yī)師將限光筒對(duì)準(zhǔn)照射部位，并將其固定，用鉛塊屏蔽正常組織使之免受照射。④將加速器發(fā)射端套上無(wú)菌機(jī)罩，器械臺(tái)用雙層無(wú)菌中單覆蓋，并監(jiān)督臺(tái)上一切無(wú)菌操作。⑤為提高照射效果，要吸凈限光筒內(nèi)的滲液。⑥放射治療完畢，手術(shù)人員更換手術(shù)衣和手套;協(xié)助醫(yī)師取下限光筒，取出鉛塊，重新鋪單，更換清潔器械;沖洗，清點(diǎn)，關(guān)切口。

3.2 巡回護(hù)士 ①協(xié)助麻醉準(zhǔn)備，與醫(yī)師共同擺放體位，配合消毒鋪單，確保靜脈通路暢通。②放療時(shí)根據(jù)術(shù)中放療要求將手術(shù)床移至合適位置，協(xié)助對(duì)接放療系統(tǒng);放療前需撤離時(shí)應(yīng)再次檢查輸液通路和麻醉通氣系統(tǒng)及監(jiān)護(hù)設(shè)備，請(qǐng)房間內(nèi)所有人有序撤進(jìn)觀察室，關(guān)閉前后門(mén)并切換成手動(dòng)狀態(tài)，避免放射過(guò)程中門(mén)意外打開(kāi);前后門(mén)擺放明顯的放射標(biāo)志。③放療后將手術(shù)床移回原位，更換敷料，連接電刀等儀器，整理房間物品，核對(duì)清點(diǎn);手術(shù)結(jié)束后和放療科人員一起整理加速器，登記簽字;配合放療科人員做好儀器的維護(hù)，環(huán)境溫度保持在18～22℃，濕度在35% ～40%。

4 討論

4.1 術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中放療通常指在術(shù)中直視條件下，利用移動(dòng)式電子直線(xiàn)加速器對(duì)腫瘤病灶或瘤床進(jìn)行一次性大劑量照射。與常規(guī)外照射相比，術(shù)中放療主要有以下優(yōu)點(diǎn):①可精確設(shè)定照射野，直接破壞無(wú)法切除的和手術(shù)后殘留的腫瘤組織;②生物學(xué)效應(yīng)高，是同劑量分次體外照射生物效應(yīng)的2～3倍;③正常組織能夠被最大限度的排出或者遮擋在照射野之外，另外利用高能電子束表面劑量高，達(dá)到最大劑量點(diǎn)深度后急劇衰減的特性，使靶區(qū)劑量均勻，病灶后正常組織和器官則照射量小;④與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，短時(shí)間雙療效［3-6］。

4.2 術(shù)中放療的護(hù)理安全 由于術(shù)中放療需臨時(shí)調(diào)整體位，移動(dòng)手術(shù)床，調(diào)試加速器，在放療期間所有人員需離開(kāi)手術(shù)間，所以做好患者的安全護(hù)理顯的非常重要。①在放療前檢查患者靜脈通路是否通暢，確保放療期間液體維持量，避免液體走空，空氣輸入;②擺放，調(diào)整加速器后，要重點(diǎn)檢查胸腹部，避免壓傷;③放療時(shí)由于手術(shù)體位調(diào)整，巡回護(hù)士應(yīng)將體位固定牢固，調(diào)整體位后應(yīng)全面檢查，防止患者墜床，確保安全;④放療期間應(yīng)密切觀察病情，做好及時(shí)處理突發(fā)意外的準(zhǔn)備;⑤本組所有術(shù)中放療患者都為全身麻醉狀態(tài)下，需要協(xié)助麻醉師進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)患者生命體征，若有意外，立即停止放療，進(jìn)行患者搶救。

4.3 術(shù)中放療的職業(yè)防護(hù) 放射線(xiàn)和放射性核素對(duì)其從業(yè)人員的健康狀況有很大的影響，在現(xiàn)代設(shè)備先進(jìn)的情況下，仍應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)放射線(xiàn)裝置及放射性核素的管理和監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化從業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)［7］。放療時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)注意將手術(shù)間的所有門(mén)及通道控制好，將感應(yīng)門(mén)由電動(dòng)狀態(tài)切換成手動(dòng)狀態(tài)，放療前確認(rèn)手術(shù)間內(nèi)工作人員全部撤離，并在門(mén)及通道前擺放明顯標(biāo)識(shí)，防止職業(yè)暴露，避免職業(yè)損傷。

4.4 術(shù)中放療的無(wú)菌管理 由于術(shù)中放療的患者本身存在著免疫功能低下及易感染傾向，而實(shí)際參加手術(shù)的人員又比較多，術(shù)中患者需在傷口敞開(kāi)的情況下搬動(dòng)及照射，所以對(duì)無(wú)菌操作的要求就更高。①控制參觀人數(shù)，無(wú)關(guān)手術(shù)人員盡量避免入室。②巡回護(hù)士協(xié)助放療技術(shù)人員調(diào)整手術(shù)體位，監(jiān)督放療技術(shù)人員的操作，避免污染手術(shù)無(wú)菌區(qū)。③器械護(hù)士將加速器發(fā)射端套上無(wú)菌機(jī)罩，器械臺(tái)用雙層無(wú)菌中單覆蓋，并監(jiān)督臺(tái)上一切無(wú)菌操作。放射治療完畢，手術(shù)人員更換手術(shù)衣和手套;術(shù)野重新鋪單，并更換清潔器械。例如針對(duì)乳腺癌患者的術(shù)中放療，在放療前，巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師及放療技術(shù)人員，將手術(shù)野中需要接受放射治療的部位納入放射野中;放療結(jié)束后，監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生重新進(jìn)行手術(shù)野消毒，并使用新的無(wú)菌手術(shù)器械。

4.5 術(shù)中放療的無(wú)瘤技術(shù) 惡性腫瘤的生物學(xué)特性，決定了惡性腫瘤手術(shù)不同于一般的外科手術(shù)，手術(shù)中的不恰當(dāng)操作可以人為的造成醫(yī)源性腫瘤細(xì)胞播散和種植［5］。因而，術(shù)中放療時(shí)，除無(wú)菌技術(shù)外，無(wú)瘤技術(shù)更為重要。術(shù)中放療的放療范圍是限光筒直徑范圍內(nèi)，嚴(yán)格區(qū)分有瘤區(qū)與無(wú)瘤區(qū)，注意保護(hù)鉛板的放置區(qū)域。根據(jù)無(wú)瘤原則，應(yīng)備2套器械及2套吸引裝置，并做好無(wú)瘤操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。

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