王廣偉 霍力為 楊 冰 潘乘龍

(廣東省廣州市正骨醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510045)

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折32例

王廣偉 霍力為 楊 冰1潘乘龍1

(廣東省廣州市正骨醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510045)

股骨骨折，治療;骨折固定術(shù)，髓內(nèi)

股骨粗隆下骨折有不同的定義，多數(shù)學(xué)者將這一骨折定義為股骨小粗隆上緣至股骨峽部之間的骨折，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為髖部骨折的10% ～34%［1］。股骨粗隆下骨折是股骨粗隆周圍骨折中較難處理的一種特殊類型的骨折，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥。因此，首選手術(shù)治療，早期手術(shù)內(nèi)固定治療可減少長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥，降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。2010－01—2011－12，我們采用股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)內(nèi)固定治療股骨粗隆下骨折32例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為我院骨六科住院患者，男23例，女9例;年齡26～71歲，平均(44.6 ±1.5)歲;左側(cè)13例，右側(cè)19例;受傷至手術(shù)時(shí)間2 h～7 d;致傷原因:行走跌傷16例，車禍傷9例，高處墜落傷7例;合并原發(fā)性高血壓10例，糖尿病9例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，中風(fēng)后遺癥2例;所有患者均為閉合性股骨粗隆下骨折，按Seinsheimer分型法分型［2］:Ⅲ型7例(A型4例，B型3例)，Ⅳ型10例，Ⅴ型15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》［3］中股骨粗隆下骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，患肢放置布朗氏架上，結(jié)合患者全身情況行皮套牽引或骨牽引，牽引質(zhì)量根據(jù)體質(zhì)量及骨質(zhì)疏松程度不等，2～3 d后常規(guī)床邊X線片，并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到初步復(fù)位。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，雙足固定于牽引架上，閉合牽引復(fù)位，患肢處于內(nèi)收內(nèi)旋位，在C型臂下透視檢查骨折復(fù)位滿意后消毒鋪巾。于大腿外側(cè)股骨延長(zhǎng)線方向、距大粗隆頂點(diǎn)4 cm處向近端切開(kāi)皮膚3 cm，銳性分開(kāi)臀肌。在C型臂透視引導(dǎo)下，于大粗隆頂點(diǎn)插入開(kāi)路器開(kāi)路，用手動(dòng)擴(kuò)髓器擴(kuò)大股骨近端髓腔，拔出擴(kuò)髓器，插入連接瞄準(zhǔn)器的PFN，根據(jù)瞄準(zhǔn)器連接干的直徑大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口。PFN安放位置滿意后，遠(yuǎn)、近端常規(guī)用鎖定螺釘和拉力螺釘固定。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗炎、消腫及活血化瘀治療，常規(guī)使用活血藥物，同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病。術(shù)后第1 d行股四頭肌練習(xí)，第3 d開(kāi)始在床上行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)訓(xùn)練。2周拆線后鼓勵(lì)患者在助行器或雙拐的幫助下患肢不負(fù)重活動(dòng)，并根據(jù)復(fù)查情況過(guò)度到部分負(fù)重、完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能［2］，滿分100分，＞90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差，進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～115 min，平均85 min。9例患者手術(shù)后輸注2～6 U濃縮紅細(xì)胞。

2.2 隨訪 術(shù)后3個(gè)月患者均門診復(fù)查X線片，如示有明顯骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊，則可脫離助行器完全負(fù)重行走。32例獲得隨訪，隨訪9～21個(gè)月，平均16.3個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為8～13周，平均10.7周。3例出現(xiàn)頭部螺絲釘退出，1例螺絲釘切割股骨頭，無(wú)1例患者發(fā)生鋼板斷裂、骨折延遲愈合、再骨折、髖內(nèi)翻畸形及肢體短縮等并發(fā)癥。術(shù)后患者身體狀況恢復(fù)良好，可早期進(jìn)行患肢功能鍛煉及無(wú)負(fù)重下地活動(dòng)，均未出現(xiàn)肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等內(nèi)科并發(fā)癥。14例患者均在骨折骨性愈合后6～12個(gè)月取出內(nèi)固定。

2.3 髖關(guān)節(jié)評(píng)分 本組32例，優(yōu)良22例，較好4例，尚可5例，差1例，優(yōu)良率68.75%。

3 討論

股骨粗隆下骨折指股骨小轉(zhuǎn)子至股骨峽部之間的骨折，此區(qū)域?yàn)樗少|(zhì)骨移行為股骨干皮質(zhì)骨，其皮質(zhì)骨較股骨其他部位要薄［3］。股骨粗隆下區(qū)具有特殊的生物力學(xué)特性，高能量損傷多為粉碎性骨折，是髖周骨折中處理最困難的一種［4］。骨折區(qū)有松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨2種骨質(zhì)的內(nèi)固定要求，松質(zhì)骨多有嚴(yán)重粉碎，存在不同程度骨缺損，內(nèi)固定物要滿足不同應(yīng)力和不同骨質(zhì)的要求，選擇上從髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和局部解剖學(xué)考慮，對(duì)手術(shù)成功極其重要。

股骨粗隆周圍骨折的內(nèi)固定材料較多，包括動(dòng)力髁螺釘(DCS)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)、帶鎖髓內(nèi)釘、Ender釘、解剖鋼板、Gamma釘及PFN等。近年來(lái)，臨床多采用DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。用PFN固定治療股骨粗隆下骨折與髓外的動(dòng)力加壓釘板系統(tǒng)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn):①髓內(nèi)釘直徑及外翻角減小，不必?cái)U(kuò)髓，操作更簡(jiǎn)單;②PFN內(nèi)固定系統(tǒng)，保留了骨折塊的血運(yùn)，接近生物學(xué)固定(BO)觀點(diǎn)，有助于骨折愈合;③它將股骨頭頸部、骨折部與股骨干牢固連為一體，其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力［5］;④通過(guò)髓腔固定，縮短了力臂，能有效地對(duì)抗剪切應(yīng)力，增加了內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，確保術(shù)后早期下地活動(dòng)［6－7］;⑤髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，大大縮短了手術(shù)及住院時(shí)間;⑥失血量少，對(duì)不穩(wěn)定的股骨粗隆下骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)法恢復(fù)時(shí)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。因此，PFN更適用于股骨粗隆下骨折的治療。

本組病例經(jīng)術(shù)前牽引及透視下復(fù)位，骨折部位不切開(kāi)不干擾骨折部位血運(yùn)，減少手術(shù)出血量，有利于患者恢復(fù)及骨折愈合。術(shù)中采用C型臂正側(cè)位下觀察骨折端的對(duì)位情況，小粗隆部已完全粉碎性骨折的患者不能一味要求解剖對(duì)位，但內(nèi)翻糾正是必須要達(dá)到的。另外在本組病例中，我們均要求螺絲釘行經(jīng)頭頸部下1/3部，即順著壓力骨小梁的位置穿透。我們發(fā)現(xiàn)，這個(gè)位置往往是主釘最能把持力量的地方。PFN內(nèi)固定既保持了國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)堅(jiān)強(qiáng)固定的理念，又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓［8－9］。本組獲得隨訪的32例患者髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為81.3%，亦說(shuō)明PFN是一種創(chuàng)傷較小、療效較好的內(nèi)固定系統(tǒng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］馬輝.兩種內(nèi)固定方法治療股骨粗隆下骨折的療效分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(16):4178 －4180.

［2］Seinsheimer F.Subtrochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Am，1978，60(3):300 －306.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:719－722.

［4］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end －result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737 －755.

［5］榮國(guó)威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:973－977.

［6］邱海濱，劉明禮.加長(zhǎng)PFN結(jié)合鈦捆綁帶治療股骨粗隆下骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(2):153 －154.

［7］Windolf J，Hollander DA，Hakimi M，et a1.Pitfalls and complications in the use of the proximal femoral nail［J］.Langenbecks Arch Surg，2005，390(1):59 －65.

［8］Fogagnolo F，Kfuri M Jr，Paccola CA.Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures with the short AO－ASIF proximal femoral nail［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(1):31－37.

［9］Zhang J，Yang L，F(xiàn)eng J，et a1.Treatment of femur intertrochanteric fractures with proximal femoral nail in the old［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2005，19(9):740－742.

R683.420.5;R683.421;R687.33

A

1002－2619(2012)11－1752－02

1 廣東省廣州市正骨醫(yī)院骨六科，廣東 廣州 510045

王廣偉(1981—)，男，醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)骨傷科臨床工作。研究方向:創(chuàng)傷骨科及骨質(zhì)疏松癥的研究。

2012－05－22)