呂利英

(河北省玉田縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 玉田 064100)

重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)

呂利英

(河北省玉田縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 玉田 064100)

腦損傷;外科學(xué);氣管切開(kāi)術(shù);護(hù)理

重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)為5 ～8 分的嚴(yán)重顱腦外傷［1］，損傷病因復(fù)雜，病情危重，病死率高達(dá)30% ～50%，多伴有不同程度的昏迷，傷后因顱內(nèi)高壓引起嘔吐、誤吸導(dǎo)致呼吸道不暢，加之患者昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，為了改善患者通氣，挽救患者生命，減輕肺部感染的發(fā)生，常需立即或短時(shí)間內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)。其術(shù)后護(hù)理質(zhì)量高低是關(guān)鍵。2010－01—2011－08，筆者對(duì)97例氣管切開(kāi)術(shù)后重型顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理，體會(huì)如下。

1 臨床資料

本組97例均為我院神經(jīng)外科住院患者，男62例，女37例;年齡最大85歲，最小18歲，平均40.5歲;病程最長(zhǎng)3個(gè)月，最短2個(gè)月，平均2.3個(gè)月。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 環(huán)境護(hù)理 術(shù)后盡量安置于安靜、清潔、空氣新鮮的監(jiān)護(hù)病室內(nèi)，保持室溫20～22℃，相對(duì)濕度 60% ～70%［2］，病室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，不少于每日3次。通風(fēng)時(shí)患者要注意保暖，防止受涼［3］。84消毒液擦拭桌面、濕掃地面，每日2次。靜電吸附、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒，每日2次，每次1 h，以降低空氣中的細(xì)菌指數(shù)。嚴(yán)格控制探視次數(shù)，探視者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離。

2.2 體位護(hù)理 重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后一般取平臥位，病情許可或有刺激性咳嗽時(shí)可取低半臥位(床頭抬高30°～40°)，不僅有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓，而且使膈肌下降，有利于呼吸，減少套管對(duì)氣管的刺激。也可取側(cè)位，有很好的體位引流作用，每2～3 h翻身1次，對(duì)于昏迷患者，翻身應(yīng)使頭頸部與軀干在同一水平上，且頭頸和上身要同時(shí)翻動(dòng)，否則因體位不當(dāng)會(huì)損傷氣管周圍組織而引起出血、穿孔等并發(fā)癥。

2.3 氣道濕化護(hù)理 氣管切開(kāi)后空氣直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入呼吸道，失去了上呼吸道對(duì)吸入空氣的加濕、加溫及清潔、過(guò)濾作用，吸入的干燥空氣易損傷氣管黏膜，氣管內(nèi)的分泌物容易結(jié)痂堵塞呼吸道。濕化的目的是稀釋分泌物以利于吸引或咳出，維持支氣管表皮細(xì)胞纖毛的正常功能。氣道濕化方法有以下幾種:人工濕化過(guò)濾器、濕紗布覆蓋法、超聲波霧化加濕法、套管內(nèi)滴藥法、氣道灌洗法和持續(xù)給藥法等。筆者多采用一次性氣管套管外接人工濕化過(guò)濾器，不僅減輕了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，而且該過(guò)濾器有較好的過(guò)濾作用，能有效減少因呼吸丟失的水量。該裝置簡(jiǎn)單，具有易清洗消毒、消毒后可反復(fù)使用、成本較低等特點(diǎn)。

2.4 保持呼吸道通暢

2.4.1 叩背 每4 h或根據(jù)病情給予叩背護(hù)理，可以通過(guò)對(duì)胸背部的有節(jié)律震動(dòng)，間接地使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，改變附著位置，有利于吸引或排出。叩背操作時(shí)，將五指并攏，手呈覆碗狀，指前部和大小魚(yú)際與患者皮膚接觸，腕關(guān)節(jié)均勻有力，自上而下，由外向內(nèi)，叩背時(shí)用力不宜過(guò)猛，注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏等情況。也可用排痰機(jī)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，為了減輕吸痰對(duì)患者的不良刺激，筆者目前多采用以翻身行體位引流和振動(dòng)拍背為主，吸痰為輔的治療措施。

2.4.2 吸痰 吸痰是保持呼吸道通暢的重要護(hù)理措施。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)定時(shí)吸痰，臨床觀察發(fā)現(xiàn)頻繁吸痰不僅使呼吸道分泌物增多，而且導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，從而加重了低氧血癥和呼吸道感染的發(fā)生。筆者認(rèn)為，按需吸痰是控制肺部感染的重要措施，將吸痰不作為常規(guī)操作，僅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音減弱、呼吸困難、有痰鳴音或呼吸哮鳴音、氧分壓或血氧飽和度突然降低、使用的呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)才吸痰，這樣可以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，選擇管徑適中、柔軟度好的吸痰管。正確的吸痰方法是:在每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸引管反折(不產(chǎn)生負(fù)壓)下插至氣管內(nèi)10～15 cm處(對(duì)于清醒或昏迷程度較淺的患者以能刺激咳嗽為宜)，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，2次吸痰間隔時(shí)間超過(guò)3～5 min，在吸痰管旋轉(zhuǎn)上提的過(guò)程中，如遇到阻力不可強(qiáng)行提出，應(yīng)立即用左手將吸痰管反折，阻斷負(fù)壓0.5～2.5 s，阻力解除后，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)上提吸痰，若效果不理想，可將吸痰管與吸引管分離1.5～2.5 s，然后將吸痰管稍上提接吸引管繼續(xù)吸痰。忌“拉鋸式”反復(fù)抽插吸痰管，動(dòng)作過(guò)于粗暴刺激，會(huì)使患者由于迷走神經(jīng)興奮引起心跳驟停。為了防止氣管內(nèi)吸痰引起缺氧，在吸痰前后應(yīng)給予高流量吸氧，可預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。

2.5 氣管套管的管理

2.5.1 套管的護(hù)理 套管系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，以放入一指為宜。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常調(diào)節(jié)固定帶的松緊。太松套管易脫出，太緊影響血循環(huán)。長(zhǎng)期的氣管切開(kāi)患者，可在頸部固定帶內(nèi)墊一層薄紗布，以保護(hù)頸部皮膚。為避免口腔內(nèi)分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣管，防止氣體內(nèi)呼吸道返流(呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí))，氣囊充氣壓力應(yīng)控制在2.4 kPa以下為宜(簡(jiǎn)易的方法為用指腹按壓鼻尖的感覺(jué))，每2～3 h放氣1次，每次5～15 min，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫內(nèi)壁，引起黏膜缺血、壞死。目前筆者采用一次性低壓氣囊氣管切開(kāi)套管，放氣時(shí)間可延長(zhǎng)至4～6 h。對(duì)使用氣囊的患者，每次氣囊放氣前，必須充分吸引氣管及口腔咽喉內(nèi)的分泌物，以免含菌的滲出液漏入下呼吸道誘發(fā)肺炎。

2.5.2 套管的清潔與消毒 經(jīng)常擦拭套管外口分泌物，保持套管的清潔，避免咳出的痰液附著于管口形成干痂，堵塞呼吸道，如為金屬套管，分泌物多時(shí)，每2～4 h清潔內(nèi)套管1次，分泌物減少時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)清潔內(nèi)套管時(shí)間，一般每日2次，取套管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)，緩慢取出，以防將外管同時(shí)帶出。內(nèi)套管的消毒是預(yù)防局部感染及肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵，目前應(yīng)用于臨床的高壓滅菌法效果最可靠;煮沸消毒法是臨床上較為便捷的消毒方法，但煮沸用的器皿應(yīng)一人一用一消毒，煮沸或高壓滅菌前要徹底清潔，除去分泌物后用水沖洗潔凈，再煮沸;高壓滅菌還須再用純凈水沖洗，干燥后滅菌。

2.5.3 拔管的護(hù)理 拔管應(yīng)在患者神志清楚，病情穩(wěn)定，吞咽反射、呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力能自行排痰后進(jìn)行。拔管前應(yīng)先行堵管，第1 d堵1/3，如無(wú)不適，第2 d堵1/2，第3 d全堵。如堵管24～48 h無(wú)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，咳嗽反射好，即可拔管。拔管后瘺口外用75%酒精消毒后用蝶形膠布拉攏2～4 d，即可痊愈。愈合不良者可縫合。早期拔管可減少感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 小結(jié)

本組97例，術(shù)后經(jīng)積極治療及護(hù)理63例痊愈出院，3例帶管出院，30例因病情危重死亡，1例因年歲較大，全身多臟器衰竭，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。重型顱腦損傷患者病情重，變化快，病死率和致殘率高，早期行氣管切開(kāi)是改善患者通氣、挽救患者生命的重要措施。氣管切開(kāi)后，氣管與外界相通，空氣不經(jīng)鼻咽部而直接進(jìn)入肺部，故保持空氣清潔，加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)翻身拍背，掌握吸痰時(shí)機(jī)、方法，做好氣切套管的護(hù)理至關(guān)重要，從而避免氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:76.

［2］楊麗芹，魏麗萍，劉曉霞，等.氣管切開(kāi)術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16(4):286 －287.

［3］程小蕓，王剛，施海紅，等.253例氣管切開(kāi)患者氣道管理的護(hù)理探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(7):219 －220.

R651.150.4;R651.150.5;R653

A

1002－2619(2012)11－1720－02

呂利英(1977—)，女，主管護(hù)師。從事神經(jīng)外科護(hù)理工作。

2012－05－07)