程 璐 張傳方

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·哈爾濱 150040）

高血壓腎?。合翟l(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化(又稱高血壓腎小動脈硬化)和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。高血壓腎病是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著高血壓病的進(jìn)展，腎臟損害幾乎不可避免。

腎臟小動脈病變，主要侵犯腎小球前的腎臟小動脈，引起入球小動脈玻璃樣變、小葉間動脈及弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚，其后繼發(fā)腎實質(zhì)損害。高血壓的腎實質(zhì)損害主要是腎缺血引起，腎小球缺血時，先出現(xiàn)毛細(xì)血管叢塌陷及基底膜皺縮，繼而腎小球節(jié)段硬化直至球性硬化；腎小管缺血時，將出現(xiàn)腎小管萎縮及基底膜增厚，并伴隨腎間質(zhì)灶狀單個核細(xì)胞浸潤及纖維化。在缺血腎單位出現(xiàn)腎小球硬化及腎小管萎縮的同時，不少健存腎單位亦將出現(xiàn)腎小球及腎小管代償性肥大。這些肥大的殘存腎單位與缺血萎縮的腎單位十分不同，它們的腎小球處于“三高”狀態(tài)[1]，即球內(nèi)存在高壓、高灌注及高濾過，這種“三高”狀態(tài)是一代償機制，能使殘存腎單位更好代償完成腎臟排泄功能。但是，“三高”這種血流動力學(xué)變化卻又會促進(jìn)腎小球硬化，而使無缺血變化的代償肥大的腎單位，最終也發(fā)生腎小球及腎小管萎縮。

在高血壓腎損害的早期,最初的臨床表現(xiàn)是夜尿增多,很少引起重視,且因常規(guī)實驗室檢查靈敏度低,多無異常發(fā)現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)臨床蛋白尿、血肌酐、尿素氮升高時,則腎損害多較嚴(yán)重或不可逆轉(zhuǎn)。因此,高血壓患者尿常規(guī)蛋白陰性及血尿素氮和血肌酐正常者,并不排除腎臟病理性損害的存在[2],為了早期預(yù)防和治療高血壓腎損害,高血壓患者均應(yīng)在臨床腎病癥狀出現(xiàn)之前做尿蛋白檢測,及早做到保護腎臟功能的預(yù)防，這對高血壓腎病的早期診斷、早期治療有十分重要的意義。

近年來，一些尿微量蛋白如尿微量白蛋白(mALB)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）等在早期腎臟損害的診斷中，越來越受到重視。各自特點如下：(1)尿mALB的分子量中等(66000),帶負(fù)電荷,正常情況下,由于腎小球濾過膜電荷選擇性屏障作用,絕大多數(shù)mALB不能通過濾過膜,尿中含量較低，一旦腎小球的完整性受到損害，引起腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小球的高灌注狀態(tài)導(dǎo)致濾過膜電荷下降，使尿微量白蛋白漏出增加，超過了腎小管的重吸收或閾值，尿中白蛋白濃度即增加而出現(xiàn)白蛋白尿[3,4]，因此，尿微量白蛋白可作為臨床上腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損的重要標(biāo)志。(2)RBP是一種低分子量蛋白，其分子量是21000，正常血漿中90%的RBP與甲狀腺結(jié)合蛋白結(jié)合，不能被腎小球濾出；10%游離狀態(tài)的RBP經(jīng)腎小球濾出后被腎小管重吸收，因此，正常人尿液中的含量極低。但當(dāng)腎小球濾過膜或腎小管功能受損時，尿中RBP可明顯升高。由于RBP分子量極小，且在酸性尿中十分穩(wěn)定，被認(rèn)為是最敏感的腎臟近曲小管損傷指標(biāo)[5]。(3)β2-微球蛋白是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白,分子質(zhì)量為11800,它是細(xì)胞表面人類淋巴細(xì)胞抗原的β鏈部分.能自由通過腎小球基底膜,然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被吸收，腎小管受損時其重吸收β2-MG能力大大降低,故尿中β2-MG含量增高，β2-MG也是腎近曲小管損傷的標(biāo)志性蛋白[6]。(4)NAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體水解酶,分子量130 000－140 000,在腎近端小管上皮中含量最高。NAG在血漿中半衰期僅為5min，且血漿中的NAG不能被腎小球濾過，因此尿中NAG主要來源于腎小管上皮細(xì)胞溶酶體的釋放，故NAG是反映腎小管損害的敏感且特異的指標(biāo)。NAG上升程度與腎小管損傷程度成正比[7]。

在這四種微量蛋白中，除了mALB是腎小球濾過功能損傷的標(biāo)志性指標(biāo)外，其余三個均主要體現(xiàn)腎小管的損傷。尿mALb的排出量受人的體位、運動、血壓、蛋白攝入量等因素的影響，其他原因如發(fā)熱、精神緊張等也可使尿mAlb分泌增加，但是尿mAlb是在目前應(yīng)用最廣泛和普遍的，且能同時測24h尿肌酐，計算肌酐清除率。尿RBP和β2-MG在腎臟中的處理過程是完全相同的。但隨著對小分子蛋白理化特性的深入研究發(fā)現(xiàn)，溫度、pH對β2-MG的影響較大。當(dāng)pH為5.5時，尿內(nèi)β2-MG開始快速分解，甚至尿液在膀胱內(nèi)就開始分解了，尿RBP在pH4.5時仍穩(wěn)定，說明尿RBP在酸性環(huán)境中穩(wěn)定性比尿β2-MG要好，如果不存在pH影響，RBP與β2-MG反映腎功能的靈敏度、特異性非常相似。對尿NAG研究，近年來有很大的進(jìn)展。由于尿NAG是高分子量蛋白酶，正常情況下不能通過腎小球濾過膜，且只有在小管上皮細(xì)胞變性、壞死時尿NAG活性顯著升高，所以尿NAG無疑成為了腎小管-間質(zhì)病變靈敏且特異性較強的指標(biāo)。更有學(xué)者肯定了尿NAG在糖尿病、腎臟活動病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害和腎移植排異反應(yīng)以及感染、休克等造成的急性腎小管損害時的監(jiān)測價值[8]。

關(guān)于四種微量蛋白在高血壓腎病中的應(yīng)用，池曉霞，陳劍雄等人[9]觀察93例高血壓病患者和50例健康人的尿RBP、mALB、β2-MG、NAG等微量蛋白和常規(guī)的尿檢及腎功能檢查，結(jié)果顯示，單項檢測這四項指標(biāo)的陽性率較低，兩項聯(lián)合檢測陽性率提高不顯著，三項聯(lián)合檢測陽性率較高，四項聯(lián)合檢測陽性率可達(dá)91.67%。由于高血壓病累及腎臟時，腎小球與腎小管均可能有一定程度的損壞，這是聯(lián)合三至四項指標(biāo)有較高的檢出率，對于高血壓腎病的早期診斷，腎功能損害程度及部位的判定均具有較高的價值。

[1] 王湘川，劉春慧，許曉瓊，等．血液透析在尿毒癥性肺水腫治療中的作用[J]．華北國防醫(yī)藥，2009,21(5)∶1416.

[2] 沈蓓，尿微量清蛋白尿酶對糖尿病和高血壓早期腎損傷的診斷價值[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2008,(9)∶552－553．

[3] Jensen JS，F(xiàn)eldt—Rasmussen B，Strandgaard S，et aL Arterial hypertension，microalbuminuria，and risk of ischemic heart disease[J]．Hypertension，2000，35(4)：898—904．

[4] 梁旭，羅林杰，王新根，等．伴缺血性腦血管病變的高血壓患者血小板活化表達(dá)[J]．中國實用內(nèi)科雜志，2003，23(4)：231-232．

[5] 劉連紅.馬艷華.羅建祥.高血壓病早期腎損害患者尿視黃醇結(jié)合蛋白檢測的臨床意義實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26,(7)∶1177-1178

[6] 趙友林.邵小梅.高血壓病患者尿微量白蛋白、β2-MG、NAG檢測的臨床意義.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,6,(6)∶556-558.

[7] Mohammadi-Karakani A，Asgharzadeh-Haghighi S，Ghazi—Khansari M，et a1．Determination of urinary enzymes asa markers of early renal damage in diabetic patients[J]．J Clin Lab Anal，2007，21(6)：413-417.

[8] 朱立花.腎臟疾病的生化、免疫檢測技術(shù)進(jìn)展.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 ,2002,25(5)∶306-308.

[9] 池曉霞.腎臟早期損害指標(biāo)的聯(lián)合分析對高血壓腎病的診斷價值.實用醫(yī)技雜志,2005,5,(5)∶1374-1376.