高鳳紅

宮內(nèi)節(jié)育器在我國(guó)引進(jìn)推廣使用已三十余年，而絕經(jīng)后女性取器困難成為臨床上棘手問(wèn)題。絕經(jīng)后女性因卵巢功能衰退，激素水平下降，宮腔及宮頸管狹窄，組織變硬，彈性差。尤其是絕經(jīng)后女性因生殖及內(nèi)分泌功能的減退，導(dǎo)致生殖器官不同程度的萎縮，造成取器困難或失敗［1］。近年我中心采取取器前口服米非司酮改善生殖器官條件，取器時(shí)采取丙泊酚伍芬肽尼靜脈麻醉，減少了取器患者的痛苦，提高了絕經(jīng)后女性取器成功率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年12月在本中心自愿取器，停經(jīng)1年以上的絕經(jīng)女性68例，其中16例為中心外取器失敗者。年齡47～63歲，置器年限18～33年，絕經(jīng)時(shí)間1～14年。所有患者均在術(shù)前做內(nèi)科、婦科及B超檢查，了解記錄孕產(chǎn)史及節(jié)育措施史。排除心肺肝腎及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。

1.2 取器前準(zhǔn)備 68例均于術(shù)前1周服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d，行靜脈麻醉前禁食水8 h。

1.3 靜脈麻醉用藥方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后由專職護(hù)士對(duì)其采取多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率及脈膊血氧飽和度，建立靜脈通道后。麻醉醫(yī)師實(shí)施靜脈麻醉:靜脈注射芬肽尼0.1 mg，待患者自覺(jué)頭暈后開始靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，待患者睫毛反射消失后，開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)手術(shù)者的體動(dòng)反應(yīng)追加丙泊酚20～50 mg至體動(dòng)消失，術(shù)中患者均經(jīng)面罩吸氧(5 L/min)，若血氧飽和度＜93%，則給與抬下頜等輔助呼吸措施。

1.4 疼痛判定標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)為4級(jí)［2］，0級(jí):無(wú)痛。一級(jí):輕度疼痛，患者安靜，可休息。二級(jí):中度疼痛，患者尚平靜。三級(jí):重度疼痛，患者輾轉(zhuǎn)不安。0、一級(jí)為顯效，二級(jí)為有效，三級(jí)為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 68例取器者鎮(zhèn)痛效果均為顯效，其中0級(jí)60例、一級(jí)6例，均能安靜的配合手術(shù)操作，無(wú)1例發(fā)生呼吸暫停。麻醉時(shí)間3～13 min。

2.2 取器情況 68例均一次性取器成功。其中未用擴(kuò)宮棒即順利取出21例;用擴(kuò)棒擴(kuò)至5號(hào)，順利取出39例;8例鉤取失敗，節(jié)育器斷裂，拉直取出。用取器鉤順利取出30例;取器鉤與止血鉗并用取出38例。自探針探宮腔開始至節(jié)育器取出所用時(shí)間3～12 min。

2.3 節(jié)育器種類 O型節(jié)育器36例，變形斷裂4例;T型節(jié)育器14例，尾絲均退入宮腔用止血鉗+刮勺取出;宮型節(jié)育器8例，變形斷裂2例;麻花型節(jié)育器10例，變形斷裂2例。

3 討論

絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性因生殖器及內(nèi)分泌功能減退，雌激素水平下降，導(dǎo)致生殖器官萎縮。它主要表現(xiàn)為陰道萎縮黏膜彈性差，子宮體變小，宮腔及宮頸管狹窄。同時(shí)宮頸組織變硬，彈性差，甚至有的宮頸組織發(fā)生粘連，擴(kuò)張時(shí)機(jī)械阻力增加。有時(shí)宮頸鉗無(wú)處鉗夾。頸管緊閉，不易擴(kuò)張。取器時(shí)探針及取器鉤無(wú)法進(jìn)入宮腔而導(dǎo)致取器失敗。另外絕經(jīng)后未及時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器，隨著絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，宮內(nèi)節(jié)育器久置不取，還可導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓異位變形甚至腰痛，腰骶痛，陰道流血排液等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥易與臨床婦科腫瘤相混淆。絕經(jīng)后及時(shí)取出節(jié)育器減少了節(jié)育器久置所導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高了絕經(jīng)后女性的生活質(zhì)量。

米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)子宮頸成熟等作用。本文利用了米非司酮的促宮頸成熟作用，在取器前1周讓患者口服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d待到第7天手術(shù)。使手術(shù)時(shí)宮頸組織變軟、彈性增加，降低子宮頸對(duì)機(jī)械性擴(kuò)張的阻力，便于宮內(nèi)節(jié)育器的取出。翁梨駒將米非司酮用于放置及取出宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔鏡手術(shù)及其他經(jīng)子宮頸手術(shù)［3］。

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)。起效快、作用時(shí)間短，以2.0～2.5 mg/kg靜脈注射時(shí)，起效時(shí)間為30～60 s，維持時(shí)間約10 min左右，蘇醒迅速。與其他中樞神經(jīng)抑制藥并用時(shí)有協(xié)同作用。丙泊酚誘導(dǎo)麻醉時(shí)產(chǎn)生不自主的肌肉運(yùn)動(dòng)、抽搐，淺麻時(shí)更明顯。芬肽尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時(shí)間短，用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。兩者均為靜脈麻醉藥，對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜，催眠效應(yīng)，具有起效快，作用持續(xù)時(shí)間短，反復(fù)使用體內(nèi)無(wú)蓄積，停藥后蘇醒迅速等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于人工流產(chǎn)［4，5］。本文將丙泊酚與芬太尼合用，用于絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)的靜脈麻醉，避免了單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚麻醉時(shí)患者產(chǎn)生不自主的肌肉運(yùn)動(dòng)、抽搐，取得了很好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，使手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)疼痛的感覺(jué)，甚至在睡眠中完成手術(shù)，使得手術(shù)操作更順利。

但要注意，手術(shù)時(shí)必須有婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士及專業(yè)的麻醉師協(xié)同完成，首先對(duì)患者術(shù)前要有充分的評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)要在B超的引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)。麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉要嚴(yán)格掌握藥物的推注速度和藥量，同時(shí)監(jiān)護(hù)患者的心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，保持呼吸道暢通。手術(shù)室要有必要的搶救設(shè)備和藥品。

總之，絕經(jīng)多年女性困難取器對(duì)女性身心健康危害較為明顯。本文將米非司酮聯(lián)合靜脈麻醉用于68例絕經(jīng)期女性宮內(nèi)節(jié)育器的取出，利用了米非司酮促宮頸成熟的作用，降低了子宮頸對(duì)機(jī)械性擴(kuò)張的阻力，減少了因取器對(duì)子宮及宮頸的損傷。利用丙泊酚和芬肽尼靜脈麻醉使手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)疼痛的感覺(jué)，甚至在短暫的睡眠中完成手術(shù)，克服了因害怕疼痛而拒絕取器，手術(shù)更順利。提高了患者的依從性，值得推廣。

1 盛立紅，李峰.米非司酮用于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后取環(huán)的臨床分析.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24:27.

2 董傳珍，關(guān)旭東，劉金山.氟比洛芬酯、利多卡因復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛.臨床誤診誤治，2010，23:107-109.

3 翁梨駒.米非司酮的研究進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30:24.

4 王祥瑞.丙泊酚的劑量與鎮(zhèn)靜和呼吸抑制作用之間的關(guān)系.中華麻醉學(xué)雜志，1997，17:590-591.

5 徐紅，欒加敏.瑞芬太尼在無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22:417-419.