劉艷萍 王 瀅

劉艷萍:女，本科，副主任護師，護士長

橈動脈途徑行冠脈介入治療(PCI)具有對患者損傷小、痛苦小、恢復(fù)快、臥床時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［1］，在應(yīng)用藥物涂層支架的時代已經(jīng)成為最常用的冠脈介入途徑。術(shù)后充氣止血繃帶成為常用耗材。既往對充氣止血繃帶使用方法和時間長短方面不乏探討，但充氣止血繃帶對穿刺部位引起的并發(fā)癥方面，大多報道為血腫、局部滲血、皮下淤斑、假性動脈瘤等［2］，少有橈動脈閉塞(RAO)的報道。現(xiàn)就我科出現(xiàn)的2例橈動脈閉塞并發(fā)癥護理體會報道如下。

1 病例介紹

病例1，男，62 歲，以活動后胸悶3月，加重1 周為主訴于2011年3月11日入院，在完善各項檢查后，于3月14日經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑行冠脈造影及PCI 術(shù)，術(shù)后應(yīng)用充氣止血繃帶。于術(shù)后3 h，6 h 兩次松氣囊放氣2 ml，14 h 后去除充氣止血繃帶，穿刺部位顯示皮下少量淤血。3月23日行二次PCI 時，右側(cè)橈動脈無搏動，Allen 實驗陰性，改為肱動脈穿刺。在出院3月復(fù)查時右側(cè)橈動脈仍無搏動，經(jīng)超聲診斷橈動脈閉塞(RAO)。

病例2，女，65 歲，主訴:間斷頭暈心悸伴出汗10月余。于2011年2月18日入院，既往有高血壓病史10 余年，在完善各項檢查后，于2月24日行冠脈造影術(shù)，造影示左冠狀動脈前降支85%狹窄，右冠狀動脈中段90%狹窄。于3月2日再次行PCI 治療時，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈動脈無搏動，改為肱動脈部位穿刺。在3月10日經(jīng)超聲診斷橈動脈閉塞。在出院1月復(fù)查時橈動脈仍無搏動。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 向患者做好宣教，講解手術(shù)路徑和大致過程，患者需要配合的要點，術(shù)后的注意事項等，使患者以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 綜合分析患者的全身狀況，如一般狀況、現(xiàn)病史、既往病史、合作程度，檢查患者全身皮膚與黏膜情況，結(jié)合臨床危險因素如年齡、性別、體重、冠脈血管病變程度、是否合并高血壓病等，為手術(shù)選擇器材提供依據(jù)。例2 患者為老年女性，血管鈣化迂曲嚴重，在橈動脈穿刺時血管痙攣，應(yīng)用硝酸甘油靜脈推注后導(dǎo)管方順利進入。

2.1.3 認真評估每位患者的橈動脈搏動情況，細致做Allen實驗，陽性方可使用。女性患者血管細小時，最好選擇在肱動脈穿刺。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密觀察穿刺部位皮膚有無滲血，血腫，充氣止血繃帶壓迫的肢體皮膚顏色、溫度、肢體腫脹程度，耐心聽取患者對術(shù)后的感受，詢問患者對止血繃帶壓迫的承受能力。

2.2.2 根據(jù)監(jiān)測血常規(guī)、出凝血指標、抗凝劑的用量、全身皮膚有無淤血等情況，決定放氣時間。一般術(shù)后2 h 放氣1 次，6 h 可以去除充氣止血繃帶。黃倩等［1］在對經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)后應(yīng)用充氣止血繃帶出血情況、止血時間、手部腫脹程度與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，充氣止血繃帶壓迫止血的時間宜定為6 h，他的研究結(jié)果顯示，壓迫4 h 出現(xiàn)出血及其他橈動脈穿刺部位并發(fā)證的患者明顯少于壓迫6 h 者。但胡彤彤等［3］提出在術(shù)后壓迫止血超過8 h，對減少局部血管并發(fā)癥的發(fā)生是最好的選擇。

2.2.3 術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用觀察。PCI 術(shù)后在雙抗治療(口服阿司匹林和魯各雷)的同時，術(shù)后即刻至48 h 微量泵持續(xù)泵入替羅非班6～12 ml 不等。上述2 例患者術(shù)后均應(yīng)用以上藥物。術(shù)后2 h 充氣止血繃帶放氣時穿刺處均有少量出血。

3 討 論

橈動脈充氣止血繃帶的使用是一項新技術(shù)，它是一種手腕式束帶，通過一種特制的注射器注入空氣形成氣囊，直接壓迫動脈穿刺部位，達到止血效果。應(yīng)用于PCI 后效果確切，值得臨床推廣［1］。具有以下優(yōu)點:(1)止血氣囊能夠量化壓力，逐漸增減壓力，避免人工按壓時間長或壓力過大或壓力增減幅度過大導(dǎo)致血管出現(xiàn)閉塞或出血［4］。(2)氣囊兩側(cè)無壓力，允許手部靜脈血回流，避免全面阻斷血流帶來的不適感。(3)氣囊是透明塑料制品，易于早期發(fā)現(xiàn)出血及時處理［5］。盡管其安全性在臨床應(yīng)用中已得到很好的證實，但根據(jù)國內(nèi)外文獻報道［6，7］，也可導(dǎo)致血管并發(fā)癥的發(fā)生。它的效能可能與壓迫止血的時間有關(guān)，壓迫時間過長，出現(xiàn)各種并發(fā)癥越多。但手術(shù)的過程無疑對橈動脈產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷。其中橈動脈閉塞(RAO)是最為常見的并發(fā)癥之一。由于尺、橈動脈的雙重供血，即使出現(xiàn)橈動脈閉塞，基本不影響前臂的血供，極少出現(xiàn)由于缺血引起的肢體麻木、冰冷等臨床癥狀，但會造成不良的心理影響，會對可能需要接受多次經(jīng)PCI 治療的患者，再次術(shù)后復(fù)查和再次血運重建時路徑的選擇，因此如何防止RAO 的發(fā)生具有重要的現(xiàn)實意義。據(jù)以上2 病例結(jié)果，建議:(1)護理人員應(yīng)加強手部血液循環(huán)及穿刺點的觀察及護理，對保障止血措施的成功及局部并發(fā)癥起重要作用［8］。視不同病情，掌握放氣時間，既要防止出血，又要關(guān)注并發(fā)癥出現(xiàn)。(2)嚴密觀察橈動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)可疑情況，及早進行超聲診斷。對于橈動脈閉塞的診斷傳統(tǒng)多采用觸摸橈動脈搏動的方法，但有研究證明其診斷率遠不及血管超聲。有資料證實［7］，經(jīng)橈途徑冠狀動脈介入術(shù)后48～72 h 內(nèi)橈動脈遠段穿刺點處血流速度明顯增快，提示管腔輕度狹窄。(3)老年女性患者，因血管迂曲鈣化，彈性差，建議改用其他途徑。

［1］黃 倩，鄒春莉，黃玲玲.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù)后應(yīng)用氣囊壓迫器止血效果觀察［J］.齊魯護理雜志.2011，17(2):35-36.

［2］粱慧心.冠狀動脈造影穿刺部位血管并發(fā)癥的防治對策［J］.血栓與止血學，2008，14(6):279-280.

［3］胡彤彤，單美娟，楊澤漫，等，經(jīng)橈動脈行冠脈介入術(shù)后氣囊壓迫止血時間的探討［J］.護士進修雜志，2007，22(14):1275-1276.

［4］朱中生，陳紹良，葉 飛，等.兩種橈動脈止血裝置在橈動脈介入治療術(shù)后的應(yīng)用［J］.中華心血管病雜志，2006，34(1):72-73.

［5］李俊勇，王燕午，孫智敏.止血氣囊在經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用［J］.白求恩醫(yī)學院學報，2007，5(4):231.

［6］Molinarl G，Nicoletti I，De Benedictis M，et al.Safety and efficacy of the percutaneous radial artery approach for coronary angiography and angioplasty in eldly［J］.J Invasive Cardiol 2005，17(12):651-654.

［7］Bagger H，Kristensen JH，Christensen PD，et al.Routine transradial coronary angiography in unselected patients［J］.J Invasive Cardiol 2005，17(3):139-141.

［8］曹教育.應(yīng)用TR Band 止血氣囊壓迫經(jīng)橈動脈穿刺點滲血方法的改進［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2010，9(1):64-65.