張珍娣 王秀杏

乳腺癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤之一，居女性惡性腫瘤死亡率首位，且以大中城市的發(fā)病率為最高，發(fā)病高峰以40歲左右的女性為主［1］。早期乳腺癌保乳手術(shù)輔以放療與乳腺癌根治術(shù)的生存結(jié)果相同［2］，但具有良好的美容效果，提高了患者的生存質(zhì)量，被大多數(shù)患者所接受。放療成為乳腺癌患者保乳術(shù)后必不可少的治療手段，但是，乳腺癌保乳術(shù)后放療首先發(fā)生的不良反應(yīng)是皮膚反應(yīng)，護(hù)理不當(dāng)會(huì)影響治療和美容效果，影響患者的生存質(zhì)量。我科2010年3月～2012年3月收治乳腺癌保乳術(shù)后放療患者73例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者73例，均為女性，年齡26～66歲，平均年齡43.5歲。全部采用直線加速器治療。放射性皮膚反應(yīng)的分級(jí)。根據(jù)RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將放療后皮膚反應(yīng)分為5級(jí)［3］:0級(jí)，無(wú)變化;1級(jí)，濾泡樣暗紅色斑、脫發(fā)、干性脫皮、出汗減少;2級(jí)，觸痛性或鮮紅色斑、片狀濕性脫皮、中度水腫;3級(jí)，皮膚皺褶以外部位融合的濕性脫皮、凹陷性水腫;4級(jí)，潰瘍、出血、壞死。

2 結(jié)果

0級(jí)皮膚反應(yīng)4例，1級(jí)皮膚反應(yīng)40例，2級(jí)皮膚反應(yīng)26例，3級(jí)皮膚反應(yīng)3例，無(wú)4級(jí)皮膚反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 乳腺癌對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激，導(dǎo)致不同程度的抑郁、悲觀、憂慮、慌亂、焦慮、失去理智等心理改變和行為失常［4］，影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。針對(duì)患者的文化程度、宗教信仰、性格特征及心理狀態(tài)，因人而異地疏導(dǎo)和安慰患者。告知患者和家屬術(shù)后放療的必要性和注意事項(xiàng)，介紹放療的實(shí)施過(guò)程以及隨著放療劑量的累加所出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)，特別指出皮膚反應(yīng)只是放射治療的副反應(yīng)，并不表示病情加重。爭(zhēng)取社會(huì)系統(tǒng)的支持與配合，特別是患者丈夫的支持、理解和呵護(hù)，對(duì)乳腺癌患者是最好的安慰，有著特別重要的意義。指導(dǎo)患者生活要規(guī)律，保證充足的睡眠。平時(shí)多聽音樂(lè)、看電視、閱讀報(bào)刊雜志分散注意力。盡量把同樣病種、同樣放療方式的患者的放療時(shí)間安排在同一時(shí)間段，讓她們有機(jī)會(huì)交流溝通，相互安慰相互鼓勵(lì)，積極主動(dòng)配合治療。

3.2 皮膚護(hù)理

3.2.1 第1～2周 放療5～10次后，劑量累計(jì)達(dá)20 Gy時(shí)，皮膚表現(xiàn)為潮紅、發(fā)熱，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、純棉的開身衫，不要戴胸罩，避免摩擦刺激。照射野內(nèi)不要貼膠布、敷料，可用抗輻噴劑噴涂，5次/d。洗澡時(shí)，水溫不宜過(guò)熱，不要用力搓擦皮膚，避免使用粗硬毛巾、堿性肥皂和刺激性強(qiáng)的洗滌用品，保持照射野皮膚清潔干燥。

3.2.2 第3～4周 放射10～20次，劑量累計(jì)達(dá)40 Gy時(shí)，照射野皮膚表皮細(xì)胞脫落加快，存活的基底細(xì)胞加速繁殖，代替死亡脫落的表皮細(xì)胞，汗腺受損，功能下降［5］。表現(xiàn)為表皮鱗片樣變、發(fā)干、瘙癢、緊繃感、燒灼感，逐漸出現(xiàn)色素沉著、皮膚顏色變深、脫屑。指導(dǎo)患者有癢感時(shí)不要用手抓撓，不可涂酒精或刺激性的油膏止癢，可輕輕拍打局部皮膚，或用嬰兒止癢粉涂抹。脫屑時(shí)不可搓撕干屑，應(yīng)任其自然脫落。照射野內(nèi)每日放療后30 min內(nèi)及睡前涂比亞芬乳膏保護(hù)皮膚。避免冷熱酸堿刺激，洗澡不宜過(guò)勤。

3.2.3 第5～6周 放射20～30次，劑量累計(jì)達(dá)60 Gy時(shí)，皮膚基底細(xì)胞增殖不足以補(bǔ)充修復(fù)替代死亡脫落的表皮細(xì)胞，真皮外露、血清滲出［5］。表現(xiàn)為照射野內(nèi)充血水腫、燒灼痛，水泡形成，有滲出液，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血、潰瘍壞死。本組有3例發(fā)生濕性脫皮，2例是在全乳腺照射結(jié)束后瘤床加量時(shí)發(fā)生的，因破潰處不在照射區(qū)內(nèi)，繼續(xù)放療，1例在放療結(jié)束后2 d后發(fā)生。此時(shí)要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持局部皮膚干燥，減少摩擦。2例皮損面積小于4 cm2，破潰區(qū)用無(wú)菌生理鹽水清洗干凈，把銀離子敷料剪成直徑2 cm的小塊敷于破潰區(qū)中間，2 d后銀離子敷料脫落，肉芽組織開始生長(zhǎng)，5 d創(chuàng)面干燥結(jié)痂，疼痛消失，皮膚愈合。1例皮損面積7 cm2，破潰區(qū)用無(wú)菌生理鹽水清洗干凈，把銀離子敷料剪成合適的小塊放置在破潰處的中間，敷料的大小應(yīng)比破潰區(qū)略小，2 d后銀離子敷料脫落，破潰處有少量分泌物，繼續(xù)用無(wú)菌生理鹽水清洗，覆蓋銀離子敷料，肉芽組織開始生長(zhǎng)，銀離子敷料脫落，7 d創(chuàng)面干燥結(jié)痂，疼痛消失，皮膚愈合。

4 小結(jié)

放療殺傷腫瘤細(xì)胞的機(jī)制主要是通過(guò)射線作用于物體產(chǎn)生次級(jí)電子引起電離或與組織內(nèi)水分子作用產(chǎn)生自由基損傷DNA［6］。當(dāng)損傷超出細(xì)胞的修復(fù)能力時(shí)，對(duì)射線敏感的皮膚基底細(xì)胞不能及時(shí)增殖來(lái)補(bǔ)充死亡脫落的表皮細(xì)胞即引起皮膚損傷。保乳術(shù)的腫瘤位置表淺、皮膚細(xì)薄，不易暴露，易致皮膚損傷。防止皮膚損傷，除嚴(yán)格控制劑量外，放療投照時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，認(rèn)真細(xì)致擺位，避免因擺位不認(rèn)真負(fù)責(zé)導(dǎo)致相鄰照射野邊界交織重疊，形成劑量熱點(diǎn)，加重皮膚反應(yīng)。同時(shí)正確應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，抗輻噴水劑可以全程應(yīng)用，當(dāng)皮膚發(fā)紅時(shí)可用比亞芬乳膏涂抹，放療前30 min照射野皮膚不能使用乳膏，否則會(huì)加重皮膚反應(yīng)。當(dāng)皮膚破潰時(shí)禁用乳膏。銀離子敷料具有較強(qiáng)的吸收能力，透氣性能好，能促進(jìn)傷口上皮組織的愈合［6］。它的獨(dú)特抗菌和加速組織修復(fù)作用，可使破潰的皮膚加速愈合，減輕患者痛苦。

［1］吳清芹.乳腺癌放射治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)癌癥防治雜志，2009，1(1):92 －94.

［2］劉 欣，喬學(xué)英.早期乳腺癌保乳術(shù)后的放射治療［J］.國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2009，36(4):270 －272.

［3］谷銑之，殷蔚伯主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1108.

［4］邵俊榮，劉玉清.乳腺癌術(shù)后放射治療的護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2009，15(10):84 －85.

［5］張秀英，王圣芳，張繼紅，等.120例乳腺癌放療的皮膚護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(9):1702.

［6］陶玲玲，邢桂紅，鮑婷婷.銀離子敷料治療放療引起的放射性皮膚潰瘍［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(13):2092.