王 嬌 李 玉 張玉梅

王嬌:女，本科，護師

隨著人工關(guān)節(jié)假體的優(yōu)化和手術(shù)技術(shù)的成熟，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)現(xiàn)已逐步成為臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選方案，其目的在于減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛刺激癥狀，改善下肢負重力線，恢復膝關(guān)節(jié)的活動度。但疼痛作為術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，致使患者因為疼痛而減少膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最終導致關(guān)節(jié)僵硬等嚴重后果。本文旨在對TKA 術(shù)后疼痛的原因及處理對策作一綜述。

1 疼痛原因

1.1 手術(shù)切口局部的炎癥反應 手術(shù)創(chuàng)傷后機體的最初反應就是炎癥反應，其產(chǎn)生的多種炎性介質(zhì)如激肽類、三磷酸腺苷、5-羥色胺、組胺等，均能直接或間接地改變感覺神經(jīng)傳入纖維膜離子通道的通透性，影響感覺纖維的代謝和興奮性，從而改變感受器感受熱和機械刺激所產(chǎn)生的疼痛的性質(zhì)、強度和持續(xù)時間。該機理是術(shù)后疼痛、影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉及康復的重要原因之一。

1.2 術(shù)中止血帶的使用

1.2.1 血管內(nèi)皮損傷 止血帶放松后的5～20 min 內(nèi)氧自由基的釋放會顯著的增加，從而導致血管內(nèi)皮細胞的損傷［1］。血管內(nèi)皮細胞的損傷可以誘發(fā)多種炎癥介質(zhì)的表達，如細胞因子、細胞黏附分子，繼而觸發(fā)炎癥反應過程［2］。炎癥可誘導損傷局部環(huán)氧化酶-2(COX-2)的表達和前列腺素(PGS)的釋放，通過炎癥因子和疼痛介質(zhì)的雙重作用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能［3］。PGs 通過PKA-cAMP 途徑引起興奮性氨基酸、P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和一氧化氮的釋放，引起細胞內(nèi)信號傳導的變化，進而引起膜電位的改變，敏化傷害性感受器和增強脊髓水平的疼痛信號，從而增強了疼痛信息的傳遞［4］。

1.2.2 肌肉的損傷 TKA 術(shù)中使用止血帶可引起皮膚、肌肉的擠壓性損傷、患肢遠端靜脈瘀血、組織缺氧水腫等，造成股四頭肌、腓腸肌等缺血再灌注損傷［5］。止血帶充放氣過程可導致人體血流動力學和代謝的改變，給肢體造成一個缺血、充血的過程。黎筆熙等［6］研究發(fā)現(xiàn)，放松止血帶后患者肌酸激酶、乳酸脫氫酶呈短暫的升高過程，表明缺血及缺血后再灌注過程導致了骨骼肌的損傷缺血，并進一步加重患肢腫脹疼痛。Ruksana 對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，在止血帶所引起的缺血再灌注后2～4 h 內(nèi)血漿中白細胞介素-6、白細胞介素-8 水平在基礎(chǔ)值上顯著增加，相對高水平的白細胞介素-6、白細胞介素-8 預示在創(chuàng)傷處細胞黏附因子的聚集，導致不可逆的肌肉損傷［7］。

1.2.3 神經(jīng)的損傷 止血帶對局部神經(jīng)的機械壓力和局部及遠端神經(jīng)的缺氧導致感覺和運動神經(jīng)傳導減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹［8］。而且止血帶過高的壓力可導致神經(jīng)內(nèi)微血管的異常和水腫，使局部組織內(nèi)營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變性［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，20 名健康志愿者止血帶充氣后(壓力250 mmHg)肌電圖平均潛伏期明顯延長，上肢神經(jīng)的傳導受到暫時抑制［10］，說明神經(jīng)功能受到損傷。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉最佳時機是術(shù)后兩周之內(nèi)，盡量爭取在術(shù)后第1 周使膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°。術(shù)后早期，切口未完全愈合，功能鍛煉會加劇切口疼痛。隨著時間的推移，切口疼痛逐漸減輕，但是手術(shù)區(qū)域血液機化，瘢痕組織形成，軟組織及韌帶收縮，功能鍛煉時切口及韌帶的張力較大，從而使疼痛不能得到緩解。此外，術(shù)后鍛煉引起的疼痛對患者來說是一種壓力源，個體對手術(shù)刺激做出疼痛反應，并伴有強烈的情緒色彩，這種負面情緒會使患者的疼痛感覺放大。

1.4 疼痛閾值下降 現(xiàn)代醫(yī)學認為，疼痛是與實際或潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感體驗，具有明顯的主觀性，其本身包含生理和心理的成分，而心理狀態(tài)在痛覺的過程中起著重要作用，當人們感到緊張焦慮時，對疼痛的感受會更強烈，反之則對疼痛的耐受閾值提高。承歐梅等［11］對30 例焦慮癥患者進行感覺定量分析發(fā)現(xiàn)，其定量感覺閾值低于正常對照組。手術(shù)創(chuàng)傷和缺血再灌注損傷產(chǎn)生外周組織“痛覺致敏”，傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低，機體對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應。

1.5 脛骨髓腔內(nèi)壓力的改變 為了維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)中將脛骨柄插入脛骨髓腔內(nèi)，對周圍的骨質(zhì)形成一定的壓力，引起骨膜張力升高，從而造成膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，尤其是在行功能鍛煉的時候為甚，不過這種情況會在術(shù)后2～3 個月后會逐漸消失。

2 處理對策

2.1 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛的概念最早由Crile 于1913年提出，即在疼痛出現(xiàn)之前就進行預防性治療，其目的是在手術(shù)創(chuàng)傷前阻斷疼痛傳遞通路。作為預防術(shù)后疼痛的技術(shù)之一，Wall 于1988年發(fā)表相同的觀點，并進一步指出超前鎮(zhèn)痛可以阻斷手術(shù)切口對中樞敏化感的誘導作用，從而降低術(shù)后疼痛強度。研究結(jié)果表明，無論術(shù)前、術(shù)后應用塞來昔布均有鎮(zhèn)痛效果。塞來昔布作為一種高選擇性的COX-2 抑制劑，可以抑制外周PGS 的活性，阻斷了初級的疼痛刺激因子的生成，明顯地降低外周敏感化和中樞敏感化，表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛作用［12］。林焱斌等［13］在研究中對圍手術(shù)期患者使用塞來昔布提出了明確的推薦用藥方案:術(shù)前3 d 開始使用塞來昔布200 mg(早晚各1 次)，使其達到穩(wěn)定血藥濃度從而提高術(shù)后痛閾。術(shù)后禁食期內(nèi)可配合應用阿片類藥物，可在達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時減少阿片類藥物的用量。禁食期過后應繼續(xù)使用塞來昔布，首劑量400 mg，隨后200 mg(早晚各1 次)，可持續(xù)6～8 周，以利于術(shù)后逐步開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。我科常用的方案為:予術(shù)前當晚口服塞來昔布膠囊400 mg，術(shù)后早晚各200 mg，直至術(shù)后1 周。經(jīng)過長期的臨床實踐證明，該類患者術(shù)后的疼痛發(fā)生率遠低于未服用塞來昔布的患者。

2.2 連續(xù)性股神經(jīng)阻滯(CFNB)要減輕術(shù)后的疼痛，不僅僅是要做好術(shù)前術(shù)后的工作，術(shù)中的麻醉細節(jié)工作也是不容忽視的。南興東等［14］的臨床研究表明，CFNB 對膝關(guān)節(jié)前面和內(nèi)側(cè)的疼痛能產(chǎn)生麻痹作用，能明顯緩解TKA 術(shù)后患肢的靜息痛和運動痛。Toftdahl 等［15］比較了18 925 例TKA 患者術(shù)后采用的各種鎮(zhèn)痛方法，認為神經(jīng)特別是股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯有更好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應更小。由此可見，如果在手術(shù)時為患者實施CFNB，那么患者術(shù)后的疼痛就會減輕很多。但也有文獻報道［14］，實施CFNB 需要較大劑量的麻醉劑，可能會引起血藥濃度增高，產(chǎn)生毒性，同時也可能伴有穿刺部位感染、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，所以在實施CFNB 過程中均應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，正規(guī)操作，減少穿刺針與操作不當引起的損傷。

2.3 采用微創(chuàng)手術(shù) 眾所周知，手術(shù)創(chuàng)傷越小，患者術(shù)后疼痛就越輕。如果膝關(guān)節(jié)置換能采取微創(chuàng)的手術(shù)方式，那么術(shù)后患者的疼痛將大大減輕。微創(chuàng)手術(shù)強調(diào)的不僅是小切口，而且要減少手術(shù)對周圍組織的創(chuàng)傷和對患者生理功能的干擾，從而達到更小的手術(shù)切口、更短的恢復時間及更好的心理效應的目的［16］。而手術(shù)剝離范圍小，避免組織過多切除與過度牽拉，術(shù)后膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復得更好，疼痛程度降低。

2.4 縮短止血帶使用時間，降低止血帶的壓力 許多學者的研究顯示，神經(jīng)肌肉損傷的程度與止血帶的壓力以及應用時間有相關(guān)性，過度的壓力以及過長時間應用止血帶都可以引起組織缺血和肌肉的機械損傷［17］。美國手術(shù)室護士協(xié)會2007年制定的充氣止血帶使用指南建議［18］，使用止血帶時首先測量肢體閉塞壓(lLOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠端動脈，緩慢增加袖帶壓直到動脈搏動消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP 的范圍，增加安全波動數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力，即LOP＜130 mmHg 時加40 mmHg，LOP 131～190 mmHg 時加60 mmHg，LOP ＞190 mmHg 時加80 mmHg，兒童患者加50 mmHg。目前單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間在90 min 左右，盡管在手術(shù)時間上沒有大幅度的提升，但是術(shù)者還是應熟練手術(shù)操作，盡量減少止血帶使用時間。

2.5 雞尾酒療法 雞尾酒療法是指通過3 種或3 種以上藥物聯(lián)合應用，它是由美籍華裔科學家何大一于1996年提出的，而這種理念又被廣大的臨床醫(yī)師應用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，即在手術(shù)結(jié)束前關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用:將羅哌卡因100 mg+嗎啡5 mg+復方倍他米松7 mg+慶大霉素16 萬U+生理鹽水配置成60 ml 液體，20 ml 注射于后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶，20 ml 注射于股四頭肌、髕下脂肪墊，20 ml 注射于其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下。Peiliang Fu 等［19］的隨機試驗表明，用雞尾酒療法的患者術(shù)后比不用雞尾酒療法的患者疼痛大大地降低，同時它也認為是一種理想的減輕術(shù)后疼痛的方案。一年多以來，我科采用這種雞尾酒療法，患者術(shù)后當天及術(shù)后第1 d 的疼痛比以往都減輕很多，有助于患者積極地進行康復鍛煉。

3 結(jié) 論

綜上所述，我科的一些臨床觀察與相關(guān)研究相吻合。當然，引起TKA 術(shù)后疼痛的原因還有很多，有待于我們繼續(xù)探索發(fā)現(xiàn)，并找出相應的處理對策，從多方面來減輕患者術(shù)后的疼痛，從而進行有效的功能鍛煉，在關(guān)節(jié)功能得到恢復的同時，使患者的生活質(zhì)量得到進一步提高。

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