苗玉連

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院， 江蘇 徐州 221002)

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共110例，其中女性108例，男性2例，年齡18－45歲，其中20－30歲者，占85%。本組獲隨訪者40例，時間為3－12個月，其中38例滿意，2例尚可，總滿意率95%。評價標準:滿意:患者、家屬和醫(yī)生三方認可;尚可:患者或家屬至少一方認可。

1.2 治療方法

1.2.1 局部解剖:下頜骨呈馬蹄鐵形，分一體兩支。下頜體是凸向前的弓形，居下頜骨的中間部。下頜支是由體兩側(cè)的后方向上后伸出的方形骨板。下頜支后緣與下頜體下緣相交處形成的角，稱下頜角。面淺部皮膚薄而柔軟富有彈性，血管豐富，內(nèi)含有較多的毛囊、皮脂腺和汗腺。淺筋膜為疏松結(jié)締組織，含有脂肪、淺血管、神經(jīng)、淋巴和面肌。在咬肌前緣的脂肪聚集成團塊，稱為頰脂體。頭部的肌肉分兩類:一類是面肌由神經(jīng)支配，另一類是咀嚼肌，由三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)分支支配。每側(cè)有四塊，其中兩塊位于面淺部稱顳肌，兩塊位于深部，稱翼內(nèi)肌和翼外肌，都具有咀嚼功能。上頜動脈平下凳頸高度，起于頸外動脈，經(jīng)下頜頸的深面進入顳下窩，行經(jīng)翼外肌淺面，經(jīng)翼突上頜裂進入翼腭窩，終多經(jīng)眶下裂進入眼眶，改名為眶下動脈。下頜神經(jīng)其感覺支發(fā)出頰神經(jīng)及運動支。

1.2.2 下頜角肥大臨床分類:下頜角肥大一般分兩類，一類單純由下頜角肥大引起，另一類是由下頜角遺傳發(fā)育角度異常肥厚且合并咬肥大引起。國內(nèi)王俠通過對39例成年人群隨機取樣頭顱X線片側(cè)位像進行下頜角角度的測量，初步判定肥大的角度標準為:角度＜110度者即較明顯可以診斷。下頜角位于面部下外側(cè)，由下頜骨升支與下頜骨體部的連接部組成，其外側(cè)為嚼肌粗隆，有嚼肌附著。其內(nèi)側(cè)為翼肌粗隆，有翼肌附著。左右兩側(cè)的下頜角與顏骨及兩側(cè)的顴部構(gòu)成面部的基本輪廓，并與面中鼻唇等組織器官構(gòu)成面部的基本特點，是面部形態(tài)特征的重要解剖標志之一。

1.2.3 術前準備:對需手術的110例術前通過體表檢查估計所需去除下頜角的大小。最好在術前拍攝雙側(cè)下頜骨體的X線片，與求術者充分商榷取得截骨范圍及去除肥大咬肌，頰脂肪墊的共識。

1.2.4 手術方法:目前常用的手術入路有:口外入路、口內(nèi)入路、口內(nèi)外聯(lián)合入路，我們主要采用口內(nèi)入路。①麻醉方法:局部麻醉。②切口:在下頜升支前緣稍靠前外側(cè)處與外斜線走行方向一致，做一長約4－5cm的黏骨膜切口，切口上端一般不超過上頜磨牙水平，前段止于第一磨牙遠中或近中，個別可達第二前磨牙。切開時用11號或10號刀片一刀切透黏骨膜。③剝離與暴露:從切開的黏骨膜切口伸進剝離器，貼骨面充分剝離下頜升支下部及下頜牙頰側(cè)骨面，接近下頜角緣時用“J”形骨膜剝離器將下頜角內(nèi)側(cè)附著的翼內(nèi)肌做適度剝離。此時可充分顯露下頜骨角、升支下部及角前切跡等部位的骨面，并用“J”形骨膜剝離器將下頜骨角內(nèi)側(cè)附著的翼內(nèi)肌做適度的剝離。④截骨:經(jīng)剝離后，向外側(cè)方牽拉軟組織。此時，可以清楚窺見以下頜角為中心的骨部后，即可施行截骨。如行單側(cè)截骨則應參照健側(cè)進行。由于口內(nèi)操作遠比口外法的難度大，不易達到兩側(cè)的對稱一致。⑤沖洗縫合:確認無活動性出血后，用生理鹽水徹底沖洗術腔，用1號絲線連續(xù)縫合黏骨膜或間斷縫合。⑥可于一側(cè)截骨完成后，術創(chuàng)填塞紗布;再做對側(cè)截骨，填塞紗布。然后依先后次序抽凈所填塞紗布，按上述6的要求縫合切口。⑦加壓包扎:口外和頭皮覆蓋棉墊妥善適度加壓包扎甚為重要，即包扎既要有利于壓迫止血，又不能影響呼吸。

1.2.5 截骨手術應特別注意的事項:①術前需嚴格禁飲、禁食8h以上，并使角阿托品。②在顯露術野時，勿過度牽拉口角及創(chuàng)口，以免拉傷神經(jīng)或肌肉。③在關閉傷口前應用生理鹽水反復徹底沖洗術腔，并確保無紗布或紗布絮等異物殘留。④結(jié)束手術前應用手指觸摸雙側(cè)下頜角部進行比較，若有不對稱即刻修改補救。⑤術后需嚴格口腔護理，拆線應徹底，拆線后1－2周應再次復查傷口，并持續(xù)追蹤1－3個月，確信傷口完全愈合為止。

2 結(jié)果

本組共110例，獲隨訪者40例，時間為3－12個月，其中88例滿意，2例基本滿意，不滿意者為0，總滿意率95%。并發(fā)癥6例，3例術后一個月，出現(xiàn)術區(qū)感染，經(jīng)引流及抗生素處理后恢復，，2例術后1個月內(nèi)感截骨區(qū)有輕度“臺階”，半年后尚滿意，1例術后出血，經(jīng)加壓包扎，密切觀察，痊愈。

3 討論

3.1 下頜角肥大，包括下頜角區(qū)域下頜角骨質(zhì)肥大和咬肌肥大，也可能為單純下頜角骨質(zhì)肥大或咬肌肥大，對東方人而言，下頜角骨質(zhì)的肥大突出是主要病因。關于下頜角肥大角度的診斷標準，國內(nèi)王俠［1］等人提出的下頜角角度＜110度即較明顯，可以診斷。但是需要手術治療，尚須根據(jù)求美者五官位置是否端正及其它因素綜合考慮。關于下頜角肥大的病因，主要有“工作性肥大”理論和遺傳因素兩種。對東方人而言，下頜角骨質(zhì)突出是主要病因，一般分為三種類型:①下頜角后突型;②下頜角外翻型;③下頜角后突外翻型。目前手術被認為是治療下頜角肥大者首選的也是最有效的途徑。

3.2 下頜角肥大的主流術式目前為口內(nèi)入路下頜角肥大截骨、咬肌去除術，其方法簡便易行。近年有人采用口內(nèi)入路雙直線截骨法［2］，與之相比較，各有優(yōu)缺點。其它手術方法也有進展，不一而論。主要評估標準仍為簡便、安全、有效，符合國人審美習慣，不因整形美容而變丑，留下終生遺憾。下頜角肥大整形手術前的設計相當重要，首先應有全面部的整體觀，全面考慮手術價值，面部五官比例是否協(xié)調(diào)，符合東方人審美習慣，以決定手術取舍。有學者在下頜角大整形手術恢復之后對顴骨進行整形［3］，使之美容效果更趨于完美。

3.3 下頜角肥大整形術，屬整形外科的分支顱頜面整形外科范疇，具有高風險性，并發(fā)癥較多，手術安全性始終應該放在第一位。須具備專科培養(yǎng)訓練的高年資整形外科醫(yī)師才能從事此項手術。常見并發(fā)癥主要有:面動脈靜脈的損傷及術后出血，面神經(jīng)的損傷，兩側(cè)不對稱，腮腺導管的損傷，腮腺區(qū)的腫脹、感染，開口困難，感染，下頜骨骨折。預防措施是規(guī)范的術前檢查、周密的術前設計、仔細認真的術中操作、術后嚴密的觀察隨訪，以使并發(fā)癥降低到最低限度。

3.4 經(jīng)過對110例下頜角肥大整形術的臨床實踐，感覺本術式的優(yōu)點是簡捷、安全、效果良好，美中不足的是尚缺乏對中面部如顴骨等的整形。展望未來，隨著經(jīng)濟的快速良性發(fā)展，人民生活水平的日益提高，求美者對整形美容手術的要求越來越高，術前下頜角的CT三維重建模擬整形術設計將越來越被人們廣泛接受［4］。

［1］王俠，李健寧，馬勇光，等.下頜角測量與下頜角半盲視下改良截骨署術［J］.中華整形燒傷外科雜志，1998，14(3):166－168.

［2］柳大烈，鄭健生，付國友，等.口內(nèi)入雙直線截骨法矯治下頜角肥大［J］.中國實用美容整形雜志，2005，16(6):339－340.

［3］曹瑋，葉子榮，吳毅平，等.顴骨顴弓縮小及下頜截骨術27 例臨床體會［J］.中國美容醫(yī)學，2008，17(11):1607－1609.

［4］焦培峰，齊向東，祁佐良，等.下頜角的CT三維重建模擬整形術［J］.解剖學報，2006，37(5):549－551.