苗玉連

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院， 江蘇 徐州 221002)

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共110例，其中女性108例，男性2例，年齡18－45歲，其中20－30歲者，占85%。本組獲隨訪者40例，時(shí)間為3－12個(gè)月，其中38例滿意，2例尚可，總滿意率95%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):滿意:患者、家屬和醫(yī)生三方認(rèn)可;尚可:患者或家屬至少一方認(rèn)可。

1.2 治療方法

1.2.1 局部解剖:下頜骨呈馬蹄鐵形，分一體兩支。下頜體是凸向前的弓形，居下頜骨的中間部。下頜支是由體兩側(cè)的后方向上后伸出的方形骨板。下頜支后緣與下頜體下緣相交處形成的角，稱下頜角。面淺部皮膚薄而柔軟富有彈性，血管豐富，內(nèi)含有較多的毛囊、皮脂腺和汗腺。淺筋膜為疏松結(jié)締組織，含有脂肪、淺血管、神經(jīng)、淋巴和面肌。在咬肌前緣的脂肪聚集成團(tuán)塊，稱為頰脂體。頭部的肌肉分兩類:一類是面肌由神經(jīng)支配，另一類是咀嚼肌，由三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)分支支配。每側(cè)有四塊，其中兩塊位于面淺部稱顳肌，兩塊位于深部，稱翼內(nèi)肌和翼外肌，都具有咀嚼功能。上頜動(dòng)脈平下凳頸高度，起于頸外動(dòng)脈，經(jīng)下頜頸的深面進(jìn)入顳下窩，行經(jīng)翼外肌淺面，經(jīng)翼突上頜裂進(jìn)入翼腭窩，終多經(jīng)眶下裂進(jìn)入眼眶，改名為眶下動(dòng)脈。下頜神經(jīng)其感覺支發(fā)出頰神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)支。

1.2.2 下頜角肥大臨床分類:下頜角肥大一般分兩類，一類單純由下頜角肥大引起，另一類是由下頜角遺傳發(fā)育角度異常肥厚且合并咬肥大引起。國(guó)內(nèi)王俠通過對(duì)39例成年人群隨機(jī)取樣頭顱X線片側(cè)位像進(jìn)行下頜角角度的測(cè)量，初步判定肥大的角度標(biāo)準(zhǔn)為:角度＜110度者即較明顯可以診斷。下頜角位于面部下外側(cè)，由下頜骨升支與下頜骨體部的連接部組成，其外側(cè)為嚼肌粗隆，有嚼肌附著。其內(nèi)側(cè)為翼肌粗隆，有翼肌附著。左右兩側(cè)的下頜角與顏骨及兩側(cè)的顴部構(gòu)成面部的基本輪廓，并與面中鼻唇等組織器官構(gòu)成面部的基本特點(diǎn)，是面部形態(tài)特征的重要解剖標(biāo)志之一。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備:對(duì)需手術(shù)的110例術(shù)前通過體表檢查估計(jì)所需去除下頜角的大小。最好在術(shù)前拍攝雙側(cè)下頜骨體的X線片，與求術(shù)者充分商榷取得截骨范圍及去除肥大咬肌，頰脂肪墊的共識(shí)。

1.2.4 手術(shù)方法:目前常用的手術(shù)入路有:口外入路、口內(nèi)入路、口內(nèi)外聯(lián)合入路，我們主要采用口內(nèi)入路。①麻醉方法:局部麻醉。②切口:在下頜升支前緣稍靠前外側(cè)處與外斜線走行方向一致，做一長(zhǎng)約4－5cm的黏骨膜切口，切口上端一般不超過上頜磨牙水平，前段止于第一磨牙遠(yuǎn)中或近中，個(gè)別可達(dá)第二前磨牙。切開時(shí)用11號(hào)或10號(hào)刀片一刀切透黏骨膜。③剝離與暴露:從切開的黏骨膜切口伸進(jìn)剝離器，貼骨面充分剝離下頜升支下部及下頜牙頰側(cè)骨面，接近下頜角緣時(shí)用“J”形骨膜剝離器將下頜角內(nèi)側(cè)附著的翼內(nèi)肌做適度剝離。此時(shí)可充分顯露下頜骨角、升支下部及角前切跡等部位的骨面，并用“J”形骨膜剝離器將下頜骨角內(nèi)側(cè)附著的翼內(nèi)肌做適度的剝離。④截骨:經(jīng)剝離后，向外側(cè)方牽拉軟組織。此時(shí)，可以清楚窺見以下頜角為中心的骨部后，即可施行截骨。如行單側(cè)截骨則應(yīng)參照健側(cè)進(jìn)行。由于口內(nèi)操作遠(yuǎn)比口外法的難度大，不易達(dá)到兩側(cè)的對(duì)稱一致。⑤沖洗縫合:確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，用生理鹽水徹底沖洗術(shù)腔，用1號(hào)絲線連續(xù)縫合黏骨膜或間斷縫合。⑥可于一側(cè)截骨完成后，術(shù)創(chuàng)填塞紗布;再做對(duì)側(cè)截骨，填塞紗布。然后依先后次序抽凈所填塞紗布，按上述6的要求縫合切口。⑦加壓包扎:口外和頭皮覆蓋棉墊妥善適度加壓包扎甚為重要，即包扎既要有利于壓迫止血，又不能影響呼吸。

1.2.5 截骨手術(shù)應(yīng)特別注意的事項(xiàng):①術(shù)前需嚴(yán)格禁飲、禁食8h以上，并使角阿托品。②在顯露術(shù)野時(shí)，勿過度牽拉口角及創(chuàng)口，以免拉傷神經(jīng)或肌肉。③在關(guān)閉傷口前應(yīng)用生理鹽水反復(fù)徹底沖洗術(shù)腔，并確保無紗布或紗布絮等異物殘留。④結(jié)束手術(shù)前應(yīng)用手指觸摸雙側(cè)下頜角部進(jìn)行比較，若有不對(duì)稱即刻修改補(bǔ)救。⑤術(shù)后需嚴(yán)格口腔護(hù)理，拆線應(yīng)徹底，拆線后1－2周應(yīng)再次復(fù)查傷口，并持續(xù)追蹤1－3個(gè)月，確信傷口完全愈合為止。

2 結(jié)果

本組共110例，獲隨訪者40例，時(shí)間為3－12個(gè)月，其中88例滿意，2例基本滿意，不滿意者為0，總滿意率95%。并發(fā)癥6例，3例術(shù)后一個(gè)月，出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，經(jīng)引流及抗生素處理后恢復(fù)，，2例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)感截骨區(qū)有輕度“臺(tái)階”，半年后尚滿意，1例術(shù)后出血，經(jīng)加壓包扎，密切觀察，痊愈。

3 討論

3.1 下頜角肥大，包括下頜角區(qū)域下頜角骨質(zhì)肥大和咬肌肥大，也可能為單純下頜角骨質(zhì)肥大或咬肌肥大，對(duì)東方人而言，下頜角骨質(zhì)的肥大突出是主要病因。關(guān)于下頜角肥大角度的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)王俠［1］等人提出的下頜角角度＜110度即較明顯，可以診斷。但是需要手術(shù)治療，尚須根據(jù)求美者五官位置是否端正及其它因素綜合考慮。關(guān)于下頜角肥大的病因，主要有“工作性肥大”理論和遺傳因素兩種。對(duì)東方人而言，下頜角骨質(zhì)突出是主要病因，一般分為三種類型:①下頜角后突型;②下頜角外翻型;③下頜角后突外翻型。目前手術(shù)被認(rèn)為是治療下頜角肥大者首選的也是最有效的途徑。

3.2 下頜角肥大的主流術(shù)式目前為口內(nèi)入路下頜角肥大截骨、咬肌去除術(shù)，其方法簡(jiǎn)便易行。近年有人采用口內(nèi)入路雙直線截骨法［2］，與之相比較，各有優(yōu)缺點(diǎn)。其它手術(shù)方法也有進(jìn)展，不一而論。主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍為簡(jiǎn)便、安全、有效，符合國(guó)人審美習(xí)慣，不因整形美容而變丑，留下終生遺憾。下頜角肥大整形手術(shù)前的設(shè)計(jì)相當(dāng)重要，首先應(yīng)有全面部的整體觀，全面考慮手術(shù)價(jià)值，面部五官比例是否協(xié)調(diào)，符合東方人審美習(xí)慣，以決定手術(shù)取舍。有學(xué)者在下頜角大整形手術(shù)恢復(fù)之后對(duì)顴骨進(jìn)行整形［3］，使之美容效果更趨于完美。

3.3 下頜角肥大整形術(shù)，屬整形外科的分支顱頜面整形外科范疇，具有高風(fēng)險(xiǎn)性，并發(fā)癥較多，手術(shù)安全性始終應(yīng)該放在第一位。須具備?？婆囵B(yǎng)訓(xùn)練的高年資整形外科醫(yī)師才能從事此項(xiàng)手術(shù)。常見并發(fā)癥主要有:面動(dòng)脈靜脈的損傷及術(shù)后出血，面神經(jīng)的損傷，兩側(cè)不對(duì)稱，腮腺導(dǎo)管的損傷，腮腺區(qū)的腫脹、感染，開口困難，感染，下頜骨骨折。預(yù)防措施是規(guī)范的術(shù)前檢查、周密的術(shù)前設(shè)計(jì)、仔細(xì)認(rèn)真的術(shù)中操作、術(shù)后嚴(yán)密的觀察隨訪，以使并發(fā)癥降低到最低限度。

3.4 經(jīng)過對(duì)110例下頜角肥大整形術(shù)的臨床實(shí)踐，感覺本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)捷、安全、效果良好，美中不足的是尚缺乏對(duì)中面部如顴骨等的整形。展望未來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速良性發(fā)展，人民生活水平的日益提高，求美者對(duì)整形美容手術(shù)的要求越來越高，術(shù)前下頜角的CT三維重建模擬整形術(shù)設(shè)計(jì)將越來越被人們廣泛接受［4］。

［1］王俠，李健寧，馬勇光，等.下頜角測(cè)量與下頜角半盲視下改良截骨署術(shù)［J］.中華整形燒傷外科雜志，1998，14(3):166－168.

［2］柳大烈，鄭健生，付國(guó)友，等.口內(nèi)入雙直線截骨法矯治下頜角肥大［J］.中國(guó)實(shí)用美容整形雜志，2005，16(6):339－340.

［3］曹瑋，葉子榮，吳毅平，等.顴骨顴弓縮小及下頜截骨術(shù)27 例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(11):1607－1609.

［4］焦培峰，齊向東，祁佐良，等.下頜角的CT三維重建模擬整形術(shù)［J］.解剖學(xué)報(bào)，2006，37(5):549－551.