呂紅紅， 王 莉， 白 石， 鳳 英， 李曉燕， 苗張艷

(中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析室， 陜西 西安 710000)

重癥急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥之一，病死率高。發(fā)病可能與早期胰腺炎局部病變觸發(fā)促炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放，破環(huán)了促抗炎細(xì)胞因子的平衡，造成全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)有關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致患者多臟器功能不全(MODS)甚至死亡［1］CRRT是連續(xù)性腎臟替代療法，能夠平穩(wěn)的清除炎性介質(zhì)，補(bǔ)充大量的營(yíng)養(yǎng)成分，具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1 臨床資料

20例患者中，男9例，女11例，年齡35－75歲，平均59.1歲，住院天數(shù)15－40d，其中膽源性胰腺炎10例，酒精性胰腺炎5例，臨床表現(xiàn)為惡心，嘔吐，上腹部疼痛，血，尿淀粉酶升高等表現(xiàn)。

2 結(jié)果

20例患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥1例，急性腎功能不全3例，消化道出血1例，多臟器功能衰竭1例。18例患者經(jīng)治療后治愈出院，死亡2例。

3 方法

3.1 常規(guī)治療:給予禁食，胃腸減壓，氧氣吸入，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

3.2 CRRT治療:①采用 ARROW 中心靜脈導(dǎo)管(12F)，20例患者均為股靜脈置管。使用GAMBRO生產(chǎn)的Prismaflex機(jī)器，該公司的 M100配套，濾器為AN69HF中空纖維膜，膜面積是0.9m2。②治療模式為CVVHDF透析模式，前稀釋療法，血流量設(shè)定為150－200mL/f，透析液和置換液的量為30mL/kg/h，置換液基礎(chǔ)配方采用南京軍區(qū)總醫(yī)院處方即:0.9%NaCl3000mL+5%G.S1000mL+25%MgSO43.2mL+10%KCL10mL+10%葡萄糖酸鈣30mL，根據(jù)患者電解質(zhì)，血?dú)夥治鲋颠M(jìn)行改良配制。③普通肝素抗凝，有出血傾向者采用無(wú)肝素透析。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理:重癥急性胰腺炎患者發(fā)病突然，病情危重易出現(xiàn)急躁，恐慌心理，向患者及家屬講解CRRT治療該病的目的，重要性，讓患者消除緊張情緒，解除壓力配合治療。

4.2 導(dǎo)管護(hù)理:妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲。導(dǎo)管要固定牢固，導(dǎo)管外翼小孔要與皮膚縫合緊密，減少病員活動(dòng)度，加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管局部的觀察，以免導(dǎo)管脫出引起大出血［2］。注意觀察敷貼有無(wú)滲血并及時(shí)更換。

4.3 機(jī)器護(hù)理:保證機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及時(shí)處理報(bào)警，記錄和觀察輸入壓，濾器壓，回輸壓，TMP，△P等值，發(fā)現(xiàn)有凝血跡象盡早更換配套，一般8－12h更換1次配套。

4.4 監(jiān)測(cè)患者生命體征，有異常變化及時(shí)報(bào)告。遵醫(yī)囑按時(shí)抽血化驗(yàn)血淀粉酶，電解質(zhì)，肝腎功，血?dú)夥治?，并根?jù)化驗(yàn)的值調(diào)整置換液的離子濃度。

4.5 預(yù)防感染:患者在胃腸減壓，禁食期間應(yīng)加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理，病房定時(shí)紫外線消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4.6 維持液體平衡:應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入液量，保持出入量平衡非常重要，若超濾量過(guò)多可導(dǎo)致低血壓休克，不利于腎功能恢復(fù)，若輸入量過(guò)多則加重心衰，肺水腫［3］，所以要準(zhǔn)確評(píng)估入量，尿量設(shè)定超濾量維持穩(wěn)定。

4.7 營(yíng)養(yǎng)支持:重癥胰腺炎可導(dǎo)致一系列的異常代謝，高血糖，低蛋白，低鈣，低鎂等;深靜脈完全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)是保證營(yíng)養(yǎng)支持的最佳途徑［4］，配制營(yíng)養(yǎng)袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

5 討論

重癥急性胰腺炎應(yīng)用CRRT治療效果顯著，發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的大量活化消化胰腺組織，同時(shí)胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)，作用于各種不同的細(xì)胞釋放出大量血管活性物質(zhì)導(dǎo)致胰腺壞死，肝腎功能不全，在各種支持治療的基礎(chǔ)上早期使用CRRT治療有利于改善預(yù)后，護(hù)士全程參與患者監(jiān)護(hù)與操作機(jī)器，維持體外循環(huán)管路和濾器的壽命，精確維持液體平衡，保證了治療的安全性與連續(xù)性，CRRT給患者提供了一個(gè)現(xiàn)代化的積極有效的器官支持療法，CRRT可降低死亡率，改善預(yù)后。

［1］Kingsnorth A.Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis［J］.Gut，1997，40(1):1－4.

［2］洪朝霞.血液透析股靜脈置管的護(hù)理［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，4:32.

［3］卓少賢，阮禮茹，龐新華.18例重癥胰腺炎連續(xù)性腎臟替代療法的觀察及護(hù)理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(1):

［4］詹美瓊.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2008，7(20):1510－1511.