韓吉明，張長河，楊興業(yè)，陳 曦，周紅兵，趙小軍，姜家寶

(1.姜堰市橋頭衛(wèi)生院外科，江蘇 姜堰 225511；2.泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225499)

醫(yī)源性腸系膜上靜脈損傷多為切口暴露不充分視野不清所致，且出血較兇猛，如不及時處理后果較嚴(yán)重，術(shù)中要充分暴露手術(shù)野，仔細(xì)解剖，盡量避免損傷，如出現(xiàn)腸系膜上靜脈損傷出血，應(yīng)果斷充分延長切口，壓迫腸系膜根部止血并迅速解剖出腸系膜上靜脈，找出血管損傷處并進(jìn)行修補(bǔ)止血。

1 病例簡介

患者，男，49歲，因“間歇性腹痛、腹脹1個月”，診斷為，“橫結(jié)腸癌”于2011年4月23日入院，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中見腫瘤位于橫結(jié)腸中段直徑約8cm，腫瘤侵犯橫結(jié)腸系膜致橫結(jié)腸系膜攣縮，處理結(jié)腸中靜脈時近端滑脫出血，急忙用手指壓迫出血部位并用血管鉗向深方鉗夾，出血加重，呈瀑布樣高速噴出，手指壓迫、紗布壓迫、雙手捏住腸系膜根部均不能完全控制出血，短時間內(nèi)出血達(dá)4 000 ml，血壓下降至40/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率增快至150次/min，將雙手置于小腸系膜根部的兩側(cè)相互擠壓始控制出血，同時加快補(bǔ)液速度及輸血治療，血壓逐漸回升；延長手術(shù)切口，用無損傷血管鉗于出血部位的上、下方多次試夾，出血雖有減輕但仍較明顯，難以顯露出血血管；向下大幅度延長手術(shù)切口，將右手四指伸入腸系膜根后間隙向前頂起，出血完全停止，縱行解剖出腸系膜上靜脈，見其表面脂肪厚4cm，結(jié)腸中靜脈根部殘留0.5 cm長，根部下方腸系膜上靜脈前壁有兩條縱行裂口，長分別為1.0 cm、0.8 cm，兩裂口相距3 cm，靜脈前后壁相貼，裂口無出血，用5～0 Prolene線間斷縫合靜脈裂口及結(jié)腸中靜脈根部，松開右手四指，出血停止，小腸瘀血水腫逐漸減輕，繼續(xù)完成橫結(jié)腸部分切除術(shù)，遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，近端結(jié)腸造瘺。溫鹽水沖洗腹腔，檢查腹腔腸管見空腸、回腸、闌尾、升結(jié)腸輕度瘀血水腫，腸管輕度擴(kuò)張，無壞死表現(xiàn)；造瘺處結(jié)腸粘膜也呈暗紅色瘀血水腫，無壞死表現(xiàn)。術(shù)中出血共約4 500 ml，輸濃縮紅細(xì)胞10 U、血漿1 000 ml，大出血止血時間25 min。術(shù)后予補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染及支持等治療，恢復(fù)順利，切口下段輕度感染，經(jīng)換藥處理逐漸愈合。

2 討論

醫(yī)源性腸系膜上靜脈損傷多為血管顯露之后的直視下?lián)p傷[1-2]，出血點(diǎn)多較明確，此例患者血管損傷時腸系膜上靜脈并未顯露，因而止血困難，出血呈瀑布樣高速噴出，需用雙手?jǐn)D壓腸系膜根部才能控制出血，而在擠壓狀態(tài)下又無法解剖腸系膜血管以處理出血，同時出現(xiàn)小腸淤血、水腫，延長切口后用無損傷血管鉗多次試夾也不能完全控制出血，小腸淤血更加嚴(yán)重，遂將切口迅速向下大幅度延長，將右手四指伸入腸系膜根后間隙，向前頂起，出血始完全停止，從而扭轉(zhuǎn)危機(jī)。

術(shù)中我們也曾想到在出血部位的遠(yuǎn)近側(cè)繞腸系膜根部放置阻斷帶，然而，遠(yuǎn)側(cè)較易放置，近側(cè)貼近胰體下緣及胰腺鉤突，難以放置，且不可避免會導(dǎo)致新的損傷；也曾想到先用大圓針穿4-0 Prolene線連續(xù)縫合控制出血，然后再來解剖修補(bǔ)；文獻(xiàn)報(bào)道尚可行腸系膜上靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)[2]，但這些方法均不及將右手四指伸入腸系膜根后間隙向前頂起來得簡單。腸系膜根后間隙為腸系膜根部與后腹壁之間形成的自然間隙，此間隙可用右手四指從左側(cè)伸入其中，大拇指置于前側(cè)，從而將腸系膜根部捏住，如同手指伸入文氏孔控制肝十二指腸韌帶一樣，此患者結(jié)腸中靜脈滑脫出血時如能行此操作，則可避免腸系膜上靜脈鉗夾損傷。

微創(chuàng)時代外科醫(yī)生趨向于采用較小的切口施行手術(shù)，但小切口也會帶來切口強(qiáng)力牽拉、腫瘤擠壓以及暴露不充分等不利情況，在處理重要血管時宜先結(jié)扎再切斷以策安全，一旦出現(xiàn)大出血，應(yīng)果斷充分延長切口，此患者就是在向下充分延長切口之后才得以將右手四指全部伸入腸系膜根后間隙，從而控制兇猛出血。

此患者因出血嚴(yán)重及右半結(jié)腸瘀血水腫，未行結(jié)腸對端吻合，而是采用遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造瘺的方法，明顯增加了術(shù)后的安全性，為可取之處。

[1]高志清,付由池,劉正才.醫(yī)源性門靜脈和腸系膜上靜脈損傷的緊急處理[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(9):645-646.

[2]陳 剛,陳訓(xùn)如.醫(yī)源性腸系膜上靜脈及門靜脈損傷的原因與對策[J].肝膽外科雜志,2006,14(2):157-158.