付金樂

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

肘關(guān)節(jié)骨折脫位是處理相對困難技術(shù)要求較高的上肢創(chuàng)傷，國外部分專家在探討操作類型報告提出相應(yīng)治療方法和預(yù)后。目前在國內(nèi)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的報道相對較少且例數(shù)不多，本組數(shù)據(jù)為我院2007年2月至2010年4月骨科收治的23例肘關(guān)節(jié)損傷患者，對其臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料:我院2007年2月至2010年4月骨科收治肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者23例，男17例，女6例，年齡19－58 歲，平均 32.3±3.4 歲;傷因:高處跌落傷5例，車禍撞傷4例，重物砸傷8例，日常生活傷4例，其他傷2例;多數(shù)患者受傷機(jī)制為肘關(guān)節(jié)伸直位遭受縱軸高壓縮包里造成。骨折情況:橈骨小骨頭(Mason分類)骨折并邊緣移位Ⅱ型7例，橈骨效果頭完全粉碎性骨折5例;尺骨冠突骨折(Regan－Morrey)依據(jù)X線輔助冠突骨折Ⅰ型4例，Ⅱ型(骨折塊高度小于冠突50%)3例，Ⅲ型(骨塊高度大于冠突50%)4例。術(shù)后隨訪:攝肘關(guān)節(jié)正位片對比;測量時關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)幅度;進(jìn)行Mayo評分，針對患者日常活動功能、屈伸度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛四項(xiàng)進(jìn)行評定，評分≥90分為優(yōu)，介于75－89分為良，60－74分為可，小于60分為差。

1.2 方法:23例患者參考pugh等提出的治療規(guī)范進(jìn)行骨折復(fù)位固定及韌帶關(guān)節(jié)囊修復(fù)系列手術(shù)治療，本組患者受傷至手術(shù)時間為5h－13d，平均3.7d，患者均在急診時行外側(cè)附加內(nèi)側(cè)入路，可通過肘外側(cè)入路修復(fù)大部分受損結(jié)構(gòu);之后由冠狀突骨折、前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶復(fù)合體、伸肌總腱起點(diǎn)受損結(jié)構(gòu)順序進(jìn)行修復(fù)。尺骨冠狀骨折I型4例采用3微型螺釘1－2枚進(jìn)行固定;尺骨冠狀骨折Ⅱ型3例采用微型螺釘2－3枚進(jìn)行固定;尺骨冠狀骨折Ⅲ型4例采用3.0mm空心螺釘自前至后進(jìn)行固定。橈骨頭骨折Ⅱ型7例采用切開復(fù)位2－3枚微型螺釘內(nèi)固定方法處理，橈骨頭骨折Ⅲ型5例完全粉碎性骨折患者首先采用EC醫(yī)用膠將大骨塊拼湊將橈骨小骨頭復(fù)位，之后微型螺釘固定;本組患者均為行橈骨頭切除。軟組織處理:20例患者將撕裂組織肌腱及韌帶與相鄰近的組織縫合;3例患者術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，進(jìn)行內(nèi)側(cè)切口修復(fù)處理;本組患者檢查時發(fā)現(xiàn)2例關(guān)節(jié)仍有向后不穩(wěn)定感，用肱尺克氏針固定于90度功能位，使肱尺關(guān)節(jié)同心圓得到恢復(fù)。術(shù)后石膏屈肘成90度固定約4周時間，克氏針固定患者于術(shù)后3周拆除對其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

2 結(jié)果

隨訪6－36個月，平均13.6個月，術(shù)后患者骨折全部愈合;其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎，患肘經(jīng)活動疼痛感較為明顯;4例患者有橈背側(cè)2個手指麻木，本組患者均行外側(cè)副韌帶、伸肌總腱修復(fù);肘關(guān)節(jié)屈伸度平均117度，經(jīng)早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)屈伸幅度及前臂旋轉(zhuǎn)度逐漸增加，19例術(shù)后3個月屈伸度達(dá)120度，旋轉(zhuǎn)幅度達(dá)100度，所有骨折全部愈合;其中2例術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，患肘在活動時有明顯疼痛感。Mayo評分優(yōu)16例，良6例，可1例。

3 討論

Heim提出肘關(guān)節(jié)分為內(nèi)、外、前、后四柱構(gòu)成一個完整環(huán)，其使肘關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定的穩(wěn)定環(huán)感念。橈骨頭骨折同時伴有關(guān)節(jié)面塌陷，此將減少傳導(dǎo)手和前臂應(yīng)力負(fù)荷的面積，也降低關(guān)節(jié)原有協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中尺骨冠突為肘關(guān)節(jié)極為重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如存在缺陷橈骨頭則會成為第二未定因素，即使較小的缺陷也會影響到冠突的穩(wěn)定性。切除橈骨頭及部分股冠突并行單純橈骨頭固定復(fù)位，當(dāng)切除冠突高度不超過30%時，肘關(guān)節(jié)仍可保持原有穩(wěn)定性，但超過冠突50%被切除后將會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位顯現(xiàn)發(fā)生，表明橈骨頭及冠突是維持肘后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性極為重要的結(jié)構(gòu)。尺骨鷹嘴突遇冠突形成半月狀切跡，與鞏固滑車形成肱尺關(guān)節(jié)，在正常形態(tài)時半月切跡和弧度將有利于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的維持。內(nèi)側(cè)韌帶與肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力具有一定阻止作用，不同損傷類型也將會采取不同的手術(shù)但通常會采用后正中入路或者內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。行單獨(dú)外側(cè)切口摘除橈骨頭進(jìn)行冠突復(fù)位固定具有一定可行性，但不能切除橈骨頭。對于橈骨頭骨折可采用克氏針或者螺釘固定，當(dāng)伴有橈骨頸骨折可選用鋼板固定，對于粉碎性較為嚴(yán)重的患者可進(jìn)行橈骨頭切除或切除后置換。

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在肘關(guān)節(jié)后脫位，同時并橈骨小骨頭和冠狀突骨折現(xiàn)象，為一種特殊的設(shè)計肘關(guān)節(jié)多個結(jié)構(gòu)的復(fù)雜型損傷，這種損傷不僅要從固定骨折結(jié)構(gòu)入手還要修復(fù)受損韌帶組織，在多數(shù)保守治療中對肘關(guān)節(jié)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性不足夠重視進(jìn)行重建，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本組數(shù)據(jù)中分別采用微型螺釘、空心螺釘進(jìn)行固定，粉碎性骨折通過EC醫(yī)用膠配合螺釘加以固定，并重建穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得到良好效果。同時應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)痙攣、骨關(guān)節(jié)炎以及異位骨化和尺神經(jīng)病變等等;重建肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)使其穩(wěn)定及早功能訓(xùn)練是減少和防治并發(fā)癥的有效措施，尺神經(jīng)病變與術(shù)中操作時過度牽拉有著重大關(guān)系;術(shù)前應(yīng)用脫水劑、止血劑等抗菌藥物和術(shù)中微創(chuàng)操作均會對減少并發(fā)癥和獲得良好預(yù)后具有重要意義。

［1］Kalicke T，Muhr G，F(xiàn)rangen TM.Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radia head［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10):925－931.

［2］饒放萍，高勇，歐陽紹明，等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)治療臨床研究［J］.江西醫(yī)藥，2010，45(5):434－436.

［3］張世民，俞光榮，袁峰，等.肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折(恐怖三聯(lián)征)5例初步報告［J］.中國矯形外科雜志，2007，14:1069－1073.

［4］孫輝，仲飆，羅從風(fēng).肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”診斷及治療［J］.國際骨科學(xué)雜志，2008，7(4):223－226.

［5］K.like T，Muhr G，F(xiàn)rangen TM.Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10):925－931.