付金樂

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院關節(jié)外科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

肘關節(jié)骨折脫位是處理相對困難技術要求較高的上肢創(chuàng)傷，國外部分專家在探討操作類型報告提出相應治療方法和預后。目前在國內(nèi)肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的報道相對較少且例數(shù)不多，本組數(shù)據(jù)為我院2007年2月至2010年4月骨科收治的23例肘關節(jié)損傷患者，對其臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料:我院2007年2月至2010年4月骨科收治肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者23例，男17例，女6例，年齡19－58 歲，平均 32.3±3.4 歲;傷因:高處跌落傷5例，車禍撞傷4例，重物砸傷8例，日常生活傷4例，其他傷2例;多數(shù)患者受傷機制為肘關節(jié)伸直位遭受縱軸高壓縮包里造成。骨折情況:橈骨小骨頭(Mason分類)骨折并邊緣移位Ⅱ型7例，橈骨效果頭完全粉碎性骨折5例;尺骨冠突骨折(Regan－Morrey)依據(jù)X線輔助冠突骨折Ⅰ型4例，Ⅱ型(骨折塊高度小于冠突50%)3例，Ⅲ型(骨塊高度大于冠突50%)4例。術后隨訪:攝肘關節(jié)正位片對比;測量時關節(jié)屈伸、前臂旋轉幅度;進行Mayo評分，針對患者日?；顒庸δ?、屈伸度、關節(jié)穩(wěn)定性、疼痛四項進行評定，評分≥90分為優(yōu)，介于75－89分為良，60－74分為可，小于60分為差。

1.2 方法:23例患者參考pugh等提出的治療規(guī)范進行骨折復位固定及韌帶關節(jié)囊修復系列手術治療，本組患者受傷至手術時間為5h－13d，平均3.7d，患者均在急診時行外側附加內(nèi)側入路，可通過肘外側入路修復大部分受損結構;之后由冠狀突骨折、前關節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶復合體、伸肌總腱起點受損結構順序進行修復。尺骨冠狀骨折I型4例采用3微型螺釘1－2枚進行固定;尺骨冠狀骨折Ⅱ型3例采用微型螺釘2－3枚進行固定;尺骨冠狀骨折Ⅲ型4例采用3.0mm空心螺釘自前至后進行固定。橈骨頭骨折Ⅱ型7例采用切開復位2－3枚微型螺釘內(nèi)固定方法處理，橈骨頭骨折Ⅲ型5例完全粉碎性骨折患者首先采用EC醫(yī)用膠將大骨塊拼湊將橈骨小骨頭復位，之后微型螺釘固定;本組患者均為行橈骨頭切除。軟組織處理:20例患者將撕裂組織肌腱及韌帶與相鄰近的組織縫合;3例患者術中檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側副韌帶損傷，進行內(nèi)側切口修復處理;本組患者檢查時發(fā)現(xiàn)2例關節(jié)仍有向后不穩(wěn)定感，用肱尺克氏針固定于90度功能位，使肱尺關節(jié)同心圓得到恢復。術后石膏屈肘成90度固定約4周時間，克氏針固定患者于術后3周拆除對其進行康復指導。

2 結果

隨訪6－36個月，平均13.6個月，術后患者骨折全部愈合;其中3例患者術后出現(xiàn)損傷性關節(jié)炎，患肘經(jīng)活動疼痛感較為明顯;4例患者有橈背側2個手指麻木，本組患者均行外側副韌帶、伸肌總腱修復;肘關節(jié)屈伸度平均117度，經(jīng)早期功能鍛煉，肘關節(jié)屈伸幅度及前臂旋轉度逐漸增加，19例術后3個月屈伸度達120度，旋轉幅度達100度，所有骨折全部愈合;其中2例術后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，患肘在活動時有明顯疼痛感。Mayo評分優(yōu)16例，良6例，可1例。

3 討論

Heim提出肘關節(jié)分為內(nèi)、外、前、后四柱構成一個完整環(huán)，其使肘關節(jié)得以穩(wěn)定的穩(wěn)定環(huán)感念。橈骨頭骨折同時伴有關節(jié)面塌陷，此將減少傳導手和前臂應力負荷的面積，也降低關節(jié)原有協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性。生物力學實驗中尺骨冠突為肘關節(jié)極為重要的穩(wěn)定結構，如存在缺陷橈骨頭則會成為第二未定因素，即使較小的缺陷也會影響到冠突的穩(wěn)定性。切除橈骨頭及部分股冠突并行單純橈骨頭固定復位，當切除冠突高度不超過30%時，肘關節(jié)仍可保持原有穩(wěn)定性，但超過冠突50%被切除后將會出現(xiàn)肘關節(jié)半脫位或脫位顯現(xiàn)發(fā)生，表明橈骨頭及冠突是維持肘后外側旋轉穩(wěn)定性極為重要的結構。尺骨鷹嘴突遇冠突形成半月狀切跡，與鞏固滑車形成肱尺關節(jié)，在正常形態(tài)時半月切跡和弧度將有利于肘關節(jié)穩(wěn)定的維持。內(nèi)側韌帶與肘關節(jié)外翻應力具有一定阻止作用，不同損傷類型也將會采取不同的手術但通常會采用后正中入路或者內(nèi)外側聯(lián)合入路。行單獨外側切口摘除橈骨頭進行冠突復位固定具有一定可行性，但不能切除橈骨頭。對于橈骨頭骨折可采用克氏針或者螺釘固定，當伴有橈骨頸骨折可選用鋼板固定，對于粉碎性較為嚴重的患者可進行橈骨頭切除或切除后置換。

肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”在肘關節(jié)穩(wěn)定性，在肘關節(jié)后脫位，同時并橈骨小骨頭和冠狀突骨折現(xiàn)象，為一種特殊的設計肘關節(jié)多個結構的復雜型損傷，這種損傷不僅要從固定骨折結構入手還要修復受損韌帶組織，在多數(shù)保守治療中對肘關節(jié)關鍵結構穩(wěn)定性不足夠重視進行重建，導致肘關節(jié)不穩(wěn)定。本組數(shù)據(jù)中分別采用微型螺釘、空心螺釘進行固定，粉碎性骨折通過EC醫(yī)用膠配合螺釘加以固定，并重建穩(wěn)定結構得到良好效果。同時應注意術后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肘關節(jié)痙攣、骨關節(jié)炎以及異位骨化和尺神經(jīng)病變等等;重建肘關節(jié)結構使其穩(wěn)定及早功能訓練是減少和防治并發(fā)癥的有效措施，尺神經(jīng)病變與術中操作時過度牽拉有著重大關系;術前應用脫水劑、止血劑等抗菌藥物和術中微創(chuàng)操作均會對減少并發(fā)癥和獲得良好預后具有重要意義。

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