劉堂友

(湖南省長沙市第三醫(yī)院骨科， 湖南 長沙 410007)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的大關(guān)節(jié)之一，承受幾乎人體全部的重量，其結(jié)構(gòu)和功能的完整是人體負(fù)重和運(yùn)動的重要保證［1］。同時(shí)它也是人體較脆弱的部位之一，運(yùn)動是導(dǎo)致其受傷的最常見原因，此外，交通事故中車禍撞傷、建筑工地上重物打擊也是常見的致傷因素［2］。2011年1月至2011年10月期間，于我院就診的可明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離的患者共11例，經(jīng)仔細(xì)檢查、完善術(shù)前準(zhǔn)備后，采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下實(shí)行手術(shù)，該方法可直觀地探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中明確診斷，必要時(shí)可同時(shí)夾取手術(shù)標(biāo)本。11例患者均取得不錯效果，具體報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組11例患者均為2011年1月至2011年10月期間于我院就診的可明確診斷為踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離的病例，其中男性8例，女性3例，年齡最小者16歲，最大者71歲，平均(31.5+7.5)歲;其中為右踝受傷者6例，左踝受傷者5例。為車禍中撞傷者5例，建筑工地或其他施工場地重物墜落傷4例，其他原因受傷者2例。受傷至手術(shù)時(shí)間28h－6d。根據(jù)術(shù)前X線片及術(shù)中踝關(guān)節(jié)鏡下探查結(jié)果，11例患者下脛腓分離按Lauge－Hansen分型，可確定為旋前外展型者3例，為旋后外旋型者4例，為旋前外旋型者4例。其中同時(shí)合并有三角韌帶斷裂者3例，合并下脛腓韌帶損傷者5例，合并內(nèi)踝撕脫骨折、外踝斜行骨折者2例，合并距骨骨折者1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:11例患者入院后給予詳細(xì)體查及必要檢查，給予常規(guī)處理，骨折處安置臨時(shí)外固定支架，給予消腫、止痛，必要時(shí)給予補(bǔ)液、消炎等對癥支持治療。診斷明確后完善X線片，常規(guī)行螺旋CT三維重建等術(shù)前準(zhǔn)備，確定受傷部位及關(guān)節(jié)、韌帶受傷嚴(yán)重情況，方便術(shù)者選擇準(zhǔn)確的手術(shù)入路、準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)材料及正確的置入方法等。

1.2.2 術(shù)中方法:患者體位為仰臥位，麻醉方法為連續(xù)硬膜外麻醉。根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)備中影像學(xué)資料及患者的受傷部位及傷情確定手術(shù)入路。本組11例患者中均采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路及前外側(cè)入路。進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，術(shù)者可通過關(guān)節(jié)鏡，直視受傷關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，判斷傷情嚴(yán)重情況并確定具體手術(shù)操作。首先應(yīng)當(dāng)清洗關(guān)節(jié)，沖洗血塊，修整關(guān)節(jié)創(chuàng)面。然后將受傷關(guān)節(jié)復(fù)位，盡量保持關(guān)節(jié)面的光滑平整，再行骨折內(nèi)固定。大多數(shù)病例在通過內(nèi)固定后，下脛腓分離可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定后下脛腓分離仍未達(dá)穩(wěn)定者，術(shù)中給予固定下脛腓分離:使踝關(guān)節(jié)盡量背屈，選擇一顆合適尺寸的螺釘在踝關(guān)節(jié)間隙以上2cm處平行置入腓骨并達(dá)脛骨，擰緊但不可過度施壓，以免導(dǎo)致踝穴受損。

1.2.3 術(shù)后處理:根據(jù)患者年齡、體重、受傷情況等給予適當(dāng)?shù)目股兀惺嗤夤潭?－2月，保持患者抬高，必要時(shí)給予理療。定期復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

本組11例患者出院后均隨訪，平均時(shí)間為4.5個月，最短2個月，最長9個月，定期復(fù)查X線片，11例均治愈，治愈率為100%，未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定螺釘斷裂、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。根據(jù)Baird－Jackson系統(tǒng)評分:達(dá)優(yōu)者7例;達(dá)良者3例;評定為可者1例;優(yōu)良率達(dá)90.9%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為負(fù)重關(guān)節(jié)，在人體活動中發(fā)揮著重要作用［3］。組成踝關(guān)節(jié)的脛骨、距骨及腓骨的下端，在結(jié)構(gòu)上聯(lián)系緊密，各自承受著不同方向上的力，這樣的特殊結(jié)構(gòu)也決定了其在功能上的薄弱之處，即任何方向的受力改變均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨折。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在踝關(guān)節(jié)的骨折中，10%的病例合并有下脛腓聯(lián)合損傷［4］。

長期以來，踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離的患者臨床上大多通過X線片、螺旋CT來診斷，但由于影像學(xué)資料并不能直接觀察到損傷，仍有一定的局限性。目前，臨床上多采用踝關(guān)節(jié)鏡來輔助治療此類疾病。踝關(guān)節(jié)較靠近皮膚，操作較方便，不易損傷周圍的血管、神經(jīng)及其他重要組織，可較準(zhǔn)確的進(jìn)入關(guān)節(jié)，而且該方法可直觀地探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并在術(shù)中明確診斷，準(zhǔn)確操作，必要時(shí)可同時(shí)夾取手術(shù)標(biāo)本。與以往的開放性手術(shù)相比，該手術(shù)創(chuàng)傷較小，疤痕較小，可減少患者痛苦［5］。本組11例患者，經(jīng)過該方法治療，均治愈，治愈率為100%，未出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)固定螺釘斷裂、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。根據(jù)Baird－Jackson系統(tǒng)評分:達(dá)優(yōu)者7例;達(dá)良者3例;評定為可者1例;優(yōu)良率達(dá)90.9%。也證明了該方法的優(yōu)越性。

踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，安全性較高，但畢竟為有創(chuàng)治療，術(shù)者應(yīng)當(dāng)注意以下問題。①足踝處皮膚較厚，清潔程度欠佳，易滋生細(xì)菌，術(shù)前應(yīng)當(dāng)徹底清洗，以免術(shù)中污染。②踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)通常采用徒手牽引［6］。③術(shù)中選擇入口時(shí)應(yīng)注意避開神經(jīng)血管。④關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎片、血凝塊應(yīng)當(dāng)徹底清理干凈。⑤術(shù)后密切觀察關(guān)節(jié)處皮膚溫度、顏色等，防止并發(fā)癥。⑥受傷處軟組織已化膿者禁行該手術(shù)。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1108.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.796.

［3］毛賓堯.踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(1):82－85.

［4］Thornes B，Shannon F，Guiney AM，et al.Suture－button syndesmosis fixation:accelerated rehabilitation and improved outcomes［J］.Clin Orthop RelatRes，2005，431:207－212.

［5］譚曉毅，杜遠(yuǎn)立，王萬宏，等.手術(shù)治療腓骨上段骨折并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折［J］.中國骨傷，2005，7:426.

［6］肖湘，張鐵良，張建國.陳舊性三踝骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2006，26(6):390－393.