陶 萍

(安徽省滁州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 安徽 滁州 239001)

宮頸主要是由結(jié)締組織構(gòu)成，含有少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維［1］，子宮體部主要成分為平滑肌。子宮肌瘤來(lái)源于平滑肌組織，所以子宮肌瘤一般好發(fā)于子宮體部，發(fā)生于宮頸部位即宮頸肌瘤臨床較少見(jiàn)，其發(fā)生率約占子宮肌瘤的10%［2］。宮頸肌瘤多為單發(fā)，位于盆腔深部，與膀胱、直腸、輸尿管相臨近，由于宮頸肌瘤的生長(zhǎng)，使得宮頸拉長(zhǎng)、增寬，造成膀胱、直腸、輸尿管移位，術(shù)中稍有不慎易造成上述器官的損傷而增加了手術(shù)難度，因此對(duì)于宮頸肌瘤患者要進(jìn)行個(gè)體化治療，因人而異采取不同的手術(shù)方式，從而取得最好的手術(shù)效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2003年至2010年共收治較大宮頸肌瘤患者22例(不包括肌瘤直徑小于6cm及粘膜下宮頸肌瘤患者)，年齡21－52歲，均為已婚。18例為單純宮頸肌瘤，4例合并宮體部肌瘤。肌瘤直徑大于10cm的6例，6－10cm的16例。宮頸前壁肌瘤7例，側(cè)壁肌瘤6例，后壁肌瘤9例。絕經(jīng)期1例，生育期21例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷:癥狀:無(wú)任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有宮頸肌瘤者5例;有月經(jīng)紊亂如經(jīng)期延長(zhǎng)、周期紊亂、經(jīng)量增多等月經(jīng)異常者10例;有尿頻、尿急、便秘等肌瘤壓迫癥狀者7例;有白帶增多者5例，3例自己捫及下腹部包塊。婦檢發(fā)現(xiàn):宮頸膨大、形狀改變。宮頸展平5例，宮頸呈月牙形改變(一側(cè)向陰道突起，另一側(cè)不能暴露)11例，宮頸一側(cè)明顯突向陰道，另一側(cè)在陰道可以看見(jiàn)6例。B超檢查:子宮體部大小正?；虼笥谡?，內(nèi)膜線可見(jiàn)，4例體部可見(jiàn)中低回聲包塊，22例均在宮頸部見(jiàn)到中低回聲包塊。結(jié)合病史、婦檢、B超結(jié)果可以作出診斷。

1.3 手術(shù)方式:22例患者均采用手術(shù)完成治療。其中:6例采用陰式肌瘤剔除術(shù)，4例采用腹式肌瘤剔除術(shù)，12例腹式全子宮切除術(shù)。

1.3.1 陰式宮頸肌瘤剔除術(shù):于宮頸注射垂體后葉素后，在宮頸最突出部位弧形切開(kāi)宮頸組織直達(dá)瘤體。用巾鉗向外牽拉瘤體，進(jìn)行鈍性剝離。因瘤體大，完整取出困難，因此先分解瘤體，逐步將瘤體剝出。在剝除瘤體過(guò)程中遇到血管要及時(shí)電凝或結(jié)扎止血。由瘤窩底部開(kāi)始用可吸收線8字縫合，由內(nèi)向外逐步關(guān)閉瘤腔。在縫合瘤腔時(shí)注意要在筋膜內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可打開(kāi)膀胱反折腹膜、直腸反折腹膜，在直視下縫合，以防損傷膀胱，直腸、輸尿管。

1.3.2 腹式宮頸肌瘤剔除術(shù):先于宮頸注射垂體后葉素，肌瘤位于宮頸前壁的先分離膀胱宮頸間隙，再橫行切開(kāi)肌瘤假包膜達(dá)瘤核;肌瘤位于后壁的則先分離直腸宮頸間隙，再縱形切開(kāi)肌瘤假包膜達(dá)瘤核;肌瘤位于宮頸側(cè)壁的則于肌瘤前側(cè)方縱形切開(kāi)肌瘤假包膜 。瘤體鈍性剝離及關(guān)閉瘤腔方法與陰式手術(shù)相同。

1.3.3 腹式全子宮切除術(shù):先處理卵巢固有韌帶，分離宮旁，結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈后，行肌瘤剔除術(shù)，暴露術(shù)野，再處理主韌帶、骶韌帶、切除子宮。

2 結(jié)果

22例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間1.1－2.5h。其中陰式宮頸肌瘤剔除術(shù)時(shí)間最短:平均1.15h。腹式肌瘤剔除術(shù)平均時(shí)間1.36h。腹式全子宮切除術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)平均2.35h，其中宮頸側(cè)壁肌瘤難度較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。出血量100－600mL，平均320mL。陰式宮頸肌瘤剔除術(shù)出血少，平均125mL。腹式手術(shù)出血相對(duì)較多，平均320mL。在腹式手術(shù)中，側(cè)壁肌瘤手術(shù)相對(duì)出血較多。22例患者術(shù)中均無(wú)輸尿管、膀胱、直腸損傷，術(shù)后無(wú)盆腔感染及盆腔血腫發(fā)生，全部痊愈出院。標(biāo)本病檢報(bào)告示:宮頸平滑肌瘤。術(shù)后2月隨訪均無(wú)任何不適。

3 討論

3.1 宮頸肌瘤的臨床特點(diǎn)及手術(shù)難點(diǎn):①宮頸肌瘤位于盆腔深部，手術(shù)野狹窄，不易暴露，手術(shù)難度大。②盆腔血供豐富，靜脈叢復(fù)雜。由于宮頸肌瘤的生長(zhǎng)使得供應(yīng)子宮的血管擴(kuò)張，手術(shù)中創(chuàng)面易出血，止血難度大。③宮頸位置特殊，與多臟器相比鄰:前方有膀胱，后方有直腸，兩側(cè)有輸尿管。由于宮頸肌瘤的生長(zhǎng)，使得宮頸拉長(zhǎng)增寬，膀胱、直腸向上移位;輸尿管向兩側(cè)移位，與宮頸之間的正常間隙消失，與子宮動(dòng)脈之間的位置關(guān)系改變，在手術(shù)中容易造成膀胱、直腸、輸尿管的損傷，而輸尿管損傷是婦科手術(shù)中最嚴(yán)重的泌尿道損傷［3］。

3.2 手術(shù)方式的選擇:宮頸向上與子宮體相連，向下與陰道相連，陰道在宮頸中部與此相連，將宮頸分為陰道上部及陰道部?jī)刹糠郑?］。位于宮頸陰道部的肌瘤長(zhǎng)大后會(huì)明顯突向陰道腔內(nèi)，肌瘤直徑小于10cm，適宜選擇陰式肌瘤剔除術(shù)。位于宮頸陰道上部的肌瘤主要向上生長(zhǎng)深嵌于盆腔內(nèi)，或位于宮頸陰道部肌瘤直徑大于10cm，經(jīng)陰道難以完成手術(shù)，適宜選擇腹式手術(shù)。如果患者要求保留生育功能，則盡可能行腹式肌瘤剔除術(shù);如果年齡大于45歲，不要求保留生育功能且肌瘤巨大難以保留子宮，則行腹式全子宮切除術(shù)。

3.3 手術(shù)技巧:宮頸肌瘤手術(shù)最易發(fā)生的并發(fā)癥是:①宮頸周圍臟器:膀胱、直腸、輸尿管損傷。②創(chuàng)面出血形成術(shù)中大出血及盆腔血腫。術(shù)者可以采取各種方法來(lái)避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.1 臟器損傷的預(yù)防:①肌瘤位于宮頸前壁使得膀胱上移，在肌瘤剔除前切開(kāi)膀胱宮頸反折腹膜的位置要盡可能高，且提起反折腹膜橫行切開(kāi)，以防誤切膀胱。②肌瘤位于宮頸后壁使得直腸上移，在剔除肌瘤前提起宮頸直腸反折腹膜高位橫行切開(kāi)，避免誤切直腸。③如果宮頸周圍沒(méi)有粘連，則鈍性分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，如果宮頸周圍粘連較致密，則一定緊貼宮頸銳性分離兩間隙，防止損傷膀胱直腸。④處理子宮靜動(dòng)脈之前，要游離出此血管及其旁的輸尿管，直視下避開(kāi)輸尿管結(jié)扎血管。⑤宮頸肌瘤位于盆腔深部，主、骶韌帶不能暴露，難以處理，所以先剔除肌瘤暴露術(shù)野，直視下斷扎主、骶韌帶。⑥肌瘤剔除后關(guān)閉瘤腔時(shí)，縫合針不能突破宮頸筋膜，只能在筋膜內(nèi)操作，否則易損傷膀胱、直腸、輸尿管。⑦處理主、骶韌帶時(shí)要仔細(xì)辨認(rèn)宮頸筋膜及輸尿管走向，在筋膜內(nèi)斷扎主、骶韌帶，不會(huì)傷及輸尿管。如果肌瘤巨大，尤其側(cè)壁肌瘤在瘤體剔除后形成巨大瘤窩，組織疏松，宮頸筋膜及輸尿管已難以分辨，則一定要繼續(xù)游離輸尿管后，推開(kāi)輸尿管，斷扎主、骶韌帶。⑧周欽英等報(bào)道:術(shù)前行輸尿管導(dǎo)管逆行插管，術(shù)中可以清楚觸摸到輸尿管走向，操作時(shí)可避開(kāi)輸尿管，不會(huì)發(fā)生輸尿管誤損傷［5］。

3.3.2 出血的預(yù)防:宮頸肌瘤血供豐富，術(shù)中容易出血，所以術(shù)中止血至關(guān)重要。為減少術(shù)中出血可以采取以下措施:①如果行全子宮切除，在處理宮頸之前，先斷扎子宮動(dòng)、靜脈。②在做肌瘤剔除之前，于肌瘤表面假包膜注射垂體后葉素，收縮血管。③切開(kāi)肌瘤假包膜時(shí)盡可能避開(kāi)血管，剝除瘤體時(shí)盡可能鈍性剝離，遇到血管立即結(jié)扎或電凝。④肌瘤剝除后的瘤窩要徹底止血，避開(kāi)輸尿管電凝或結(jié)扎止血，如果止血不徹底，術(shù)后易形成盆腔血腫。有文獻(xiàn)報(bào)道:巨大宮頸肌瘤術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，可以有效減少術(shù)中出血［6］。

［1］屈艷華，朱娟.巨大宮頸肌瘤手術(shù)治療的體會(huì)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13(4):551－552.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.269.

［3］田孝坤，劉元姣.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷學(xué)［M］.北京:科學(xué)衛(wèi)生出版社，2000.115－118.

［4］樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.6.

［5］周欽英，郝增平.宮頸肌瘤43例診治分析［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2011，46(1):69－70.

［6］張麗江，李巨，尚麗新，等.宮頸肌瘤全子宮切除術(shù)40例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(9):573.