翁陳華， 林明祥， 郭予濤

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院兒科， 廣東 汕頭 515031)

本文通過分析我院2001年1月至2010年2月收治的32例暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料，探討對其早期診斷和搶救治療的措施，提高治療成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料:收集自2001年1月至2010年2月收治的暴發(fā)性心肌炎患兒32例，其中男20例，女12例;年齡3個月－14歲，小于1歲4例，－3歲10例，－8歲12例，－14歲6例。起病后就診時間最短6h，最長8d。診斷標準參照1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制定的《小兒病毒性心肌炎診斷標準》(修定草案)［1］。

1.2 前驅(qū)表現(xiàn):發(fā)病前1－2周，15例有上呼吸道感染史，10例有消化道感染史。7例無明顯前驅(qū)病史，表現(xiàn)為精神疲、胃納差、面色蒼白、乏力、多汗。8例伴有發(fā)熱。

1.3 心血管系統(tǒng)癥狀和體征:16例嬰幼兒表現(xiàn)為精神不振、胃納差、蒼白乏力、多汗、氣急等;年長兒表現(xiàn)為頭暈、精神疲、蒼白乏力有12例;心悸(9例)、氣短(6例)、胸悶(10例)、心前區(qū)不適和疼痛(8例)。32例患兒均有不同程度心力衰竭癥狀和體征，15例有心源性休克，4例有阿－斯綜合征。體征:心臟擴大(20例)，心音低鈍(32例)，可聞及奔馬律(8例)，心律失常多見(25例)，表現(xiàn)為早搏、心動過速或心動過緩;20例患兒脈搏微弱、血壓不同程度下降、皮膚發(fā)灰、四肢濕冷、毛細血管充盈時間延長。

1.4 其他系統(tǒng):入院時以腹痛為突出表現(xiàn)14例，同時伴嘔吐、面色蒼白、口唇發(fā)紺;咳嗽、氣喘、胸悶6例，呼吸困難12例;頭疼及全身疼痛6例，抽搐3例。

1.5 輔助檢查:實驗室檢查:血清心肌肌鈣蛋白(cT-nT)升高25例，肌酸激酶同工酶(CK－MB)升高31例，兩者同時升高25例。心電圖檢查:所有病例均行心電圖檢查，有30例心電圖異常，其中竇性心動過速20例，室上性心動過速8例，室性心動過速5例;Ⅰ度房室傳導阻滯12例，Ⅱ度房室傳導阻滯6例，Ⅲ度房室傳導阻滯9例;有廣泛ST－T段改變20例;室性早搏16例，房性早搏7例;有多種致死性心律失常4例。影像學檢查:入院后24h內(nèi)行胸片及超聲心動圖檢查，胸片示心臟擴大14例，其中合并心包積液6例，肺水腫2例;超聲心動圖示左房增大2例，左室增大7例;左房、左室增大3例;右房、右室增大5例;左右心室增大8例。

2 治療方法及轉歸

所有患兒入院后予心電血氧監(jiān)護、臥床休息、吸氧、抗病毒等基礎治療;大劑量維生素C抗氧化、1－6二磷酸果糖營養(yǎng)心肌、抗休克、糾正心力衰竭和抗心律失常等綜合治療。30例予大劑量丙種球蛋白400mg/(kg·d)和甲基潑尼松龍15－30mg/(kg·d)沖擊療法抑制免疫，2例因經(jīng)濟困難未能應用大劑量丙種球蛋白。9例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒在綜合治療基礎上加用異丙腎上腺素靜脈滴注，其中4例分別于12h、1d、2d、4d恢復竇性心律;5例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒經(jīng)治療后病情繼續(xù)惡化，2例行股靜脈穿刺置入臨時起搏器，1例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺漂浮導管置入臨時起搏器，3例患兒分別于術后3d、4d、7d恢復竇性心律予拔除臨時起搏器;2例因病情急劇惡化，來不及安裝起搏器而死亡。5例室性心動過速患兒用利多卡抗心律失常治療，3例恢復竇性心律，2例因終末期心律失常未能糾正。32例患兒經(jīng)治療后死亡8例(25%)，治愈24例。其中2例死于心力衰竭，2例死于嚴重心律失常，3例死于多器官功能衰竭，1例死于阿－斯綜合征。其余患兒均治愈出院。

3 討論

小兒病毒性心肌炎為兒科常見病癥，近年來發(fā)病有上升趨勢，但暴發(fā)性心肌少見，臨床表現(xiàn)形式多樣，早期診斷較困難。小兒暴發(fā)性心肌炎起病急，病情進展迅速，病死率高，因此早期診斷及救治十分重要。從本組資料看出:小兒暴發(fā)性心肌炎起病急劇，病情進展迅速，入院后數(shù)小時或1－2d出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴重心律失常、阿－斯綜合征、多器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)多種多樣，有14例(43%)入院時以腹痛為突出表現(xiàn)，容易造成漏診，國內(nèi)外有報道暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀以腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀符合［2］。7例患兒入院時表現(xiàn)為精神疲、胃納差、面色蒼白、乏力、多汗等癥狀;體格檢查發(fā)現(xiàn)四肢肢端涼、脈搏細弱、心音低鈍;心電圖發(fā)現(xiàn)3例有室上性心動過速，3例有Ⅲ度房室傳導阻滯，1例有室性心動過速，結合臨床資料診斷為暴發(fā)性心肌炎。因此我們認為患兒出現(xiàn)精神疲、面色蒼白、乏力癥狀時應引起警惕，仔細體格檢查，及時進行心電圖和超聲心動圖檢查避免漏診。本組患兒有25例CK－MB和cTnT同時升高，30例心電圖異常，胸片示心臟擴大14例，超聲心動圖示心臟擴大25例。cTnT和CK－MB檢測是發(fā)現(xiàn)早期心肌損傷的敏感而特異指標。該病缺乏特異性診斷，應強調(diào)綜合分析［3］。需依靠臨床癥狀及體征、心電圖、胸片、超聲心動圖、血清cTnT和CK－MB檢查行綜合分析而確診。

小兒暴發(fā)性心肌炎病死率高，一旦確診應積極搶救治療。治療主要措施是:①維持患兒正常的心輸出量保證足夠的組織灌注，對癥治療仍然是最主要的治療方法。包括臥床休息、吸氧、大劑量維生素C抗氧化、營養(yǎng)心肌、抗休克、糾正心力衰竭和抗心律失常等綜合治療。我們認為早期應用大劑量維生素C清除自由基抗氧化和1－6二磷酸果糖改善心肌代謝，本組病例在應用上述藥物基礎上，加用參麥和黃芪營養(yǎng)心肌，對危重患兒改善心功能有效。對于心力衰竭患兒應用多巴胺和磷酸二酯酶如米力農(nóng)強心，并且降低心臟負荷。需要注意應用洋地黃類藥物時須慎重，因為有心肌炎癥可增加心肌的敏感性，導致正常劑量也可能引起中毒，使用時應減量1/3－1/4，本組病人有17例使用小劑量地高辛無1例出現(xiàn)中毒。②腎上腺皮質(zhì)激素應用，皮質(zhì)激素會抑制干擾素的合成，促進病毒繁殖，但加入?yún)Ⅺ溩⑸湟嚎煞乐共涣挤磻l(fā)生。暴發(fā)性心肌炎患兒皮質(zhì)激素可抑制抗原抗體反應，減少毒素作用、增加心肌細胞溶酶體膜的穩(wěn)定性，改善心功能。本文有30例患兒應用大劑量皮質(zhì)激素，臨床癥狀改善明顯。③靜脈滴注人血丙種球蛋白，靜脈丙種球蛋白可降低心肌的各種炎癥反應，還可直接清除病毒，防止病毒入侵心肌細胞，抑制病毒感染后的免疫損傷。在兒童及成人中均有應用大劑量丙種球蛋白搶救暴發(fā)性心肌炎成功的報道［4］。④置入臨時起搏器，本組病例有3例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒在綜合治療后病情繼續(xù)惡化，安裝臨時起搏器治療，術后1周內(nèi)恢復竇性心律。近年來國內(nèi)外對于小兒置入臨時起搏器治療嚴重心律失常均有一定經(jīng)驗。暴發(fā)性心肌炎出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯并發(fā)阿－斯綜合征、心力衰竭、心源性休克者，安裝臨時起搏器可作為首選治療，是幫助患兒渡過危險期的有效措施。

［1］中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組.中華兒科雜志編輯委員會.小兒病毒性心肌炎診斷標準(修定草案)［J］.中華兒科雜志，2000，38(2):755.

［2］金益酶，何時軍，何潔雪，等.以消化道癥狀為突出表現(xiàn)的暴發(fā)性心肌炎患兒臨床分析［J］.中國小兒急救醫(yī)學，2008，15(5):478－479.

［3］田杰.小兒病毒性心肌炎的診斷與治療［J］.實用兒科雜志，2005，20(3):285－288.

［4］芮濤，王雪娣，曹勤，等.一次性大劑量靜注免疫球蛋白治療病毒性心肌炎的臨床與免疫指標觀察［J］.臨床兒科雜志，2004，22(10):693－695.