陳龍林

(廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院普外科， 廣東 汕頭 515154)

急性腸梗阻是臨床最常見的急腹癥之一，是常見病，多發(fā)病，存在病因多樣和個(gè)體差異化，臨床處理措施因此不盡相同［1］。近年來，老年急性腸梗阻的發(fā)病率逐年升高，其死亡率也逐漸升高。因?yàn)槔夏耆顺０榘l(fā)其他疾病，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降、器官功能衰退、病情變化快、癥狀不典型，給臨床治療帶來一定難度［2］。本研究對(duì)我院自2006年1月至2011年6月收治的120例老年急性腸梗阻患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2006年1月至2011年6月入院的120例患者中，男68例，女52例，年齡60－81歲，平均73.5歲。發(fā)病時(shí)間為1周內(nèi)。病因:腫瘤55例，粘連性腸梗阻20例，腹外疝11例，腸扭轉(zhuǎn)9例，其它原因如腸憩室、腸套疊、盆底疝、糞石嵌塞、腸腔內(nèi)異物等導(dǎo)致梗阻25例。所有患者均行腹部立位平片檢查，結(jié)果顯示腸曲積氣、擴(kuò)大以及多個(gè)階梯狀液平面存在。

1.2 手術(shù)方式:本組患者均給予手術(shù)治療。55例腫瘤患者中25例行根治性切除術(shù)，10例行姑息性切除術(shù)，5例永久造口，5例行短路手術(shù)，10例行一期腸造瘺。20例粘連性腸梗阻12例行黏連松解術(shù)，8例行腸切除、腸吻合術(shù)。11例疝患者行疝修補(bǔ)術(shù)8例，腸切除、腸吻合3例。9例腸扭轉(zhuǎn)中3例行倒扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，6例行腸切除、腸吻合術(shù)。左半結(jié)腸梗阻手術(shù)時(shí)，早期采用結(jié)腸灌洗共5例，后期采用廢用腸段通道減壓法(簡(jiǎn)稱廢腸通道減壓法)共25例，

2 結(jié)果

所有患者共23例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率19.16%:5例發(fā)生肺部感染，3例發(fā)生切口感染，2例發(fā)生消化道出血，3例發(fā)生吻合口瘺，4例多器官功能衰竭，6例發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后共死亡5例，病死率4.17%。死因:1例因?yàn)樾g(shù)前診斷不明，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng);2例發(fā)生多系統(tǒng)器官功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂;2例發(fā)生心腦血管意外。

3 討論

老年人急性腸梗阻病因包括粘連、疝、癌腫等［3］。文獻(xiàn)報(bào)道腸道腫瘤為致病常見原因［4］。老年人因?yàn)樘厥獾捏w質(zhì)，急性腸梗阻有其特點(diǎn)，首先因?yàn)槔夏耆朔磻?yīng)遲鈍，抵抗力下降，臨床表現(xiàn)往往不典型，易發(fā)生漏診和誤診，誤診率高達(dá)56%［5］;并且老年患者一般有一種或幾種合并癥，最常見的合并癥有高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病和肺部感染［6］。另外老年患者一般狀況差，免疫功能低下，抵御疾病能力差，發(fā)病后常進(jìn)展迅速，如果不能及時(shí)診治，可有生命危險(xiǎn)［7］。所以對(duì)于老年患者要盡量詳細(xì)采集病史，兼顧整體治療原則，以免發(fā)生漏診、誤診。檢查腹股溝注意股疝和腫大的淋巴結(jié)。肛門指診對(duì)于有血便的患者意義重大，應(yīng)常規(guī)檢查。輔助檢查中腹部CT是疑似患者的最有價(jià)值的首選檢查，必要時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察腹部平片和B超。既往手術(shù)史的老年患者，尤其是下消化道梗阻患者，粘連不能包括所有病例，結(jié)腸腫瘤也是病因之一。為明確病變性質(zhì)，必要結(jié)腸鏡檢查。檢查前慎用口服導(dǎo)瀉劑，因?yàn)檫@也是引起急性完全性腸梗阻的原因。

關(guān)于老年急性腸梗阻的治療，非常關(guān)鍵的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體反應(yīng)差，一些疾病的體征被掩蓋，比如腹膜炎等病變。急性機(jī)械性腸梗阻是否有腸絞窄對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要，一旦發(fā)現(xiàn)必須馬上進(jìn)行手術(shù)，這有效降低老年患者急性腸梗阻的病死率。關(guān)于左半結(jié)腸梗阻手術(shù)時(shí)的處理，我們?cè)缙诓捎媒Y(jié)腸灌洗，從闌尾殘端插入導(dǎo)尿管到盲腸處，夾閉回腸，鹽水5000mL、甲硝唑100mL加用慶大霉素20萬u，進(jìn)行結(jié)腸灌洗，自梗阻處近段切開腸壁置入3 cm直徑空心塑料管引流灌洗液，直到灌洗液排出干凈后，行腸吻合術(shù)。其實(shí)這種方法理論上可行，但實(shí)際應(yīng)用起來很費(fèi)時(shí)且很難灌洗干凈，仍舊有污染腹腔可能，因?yàn)榻?jīng)導(dǎo)尿管進(jìn)行結(jié)腸灌洗其流速很慢，在結(jié)腸內(nèi)糞便較多情況下基本難以灌洗干凈，老年患者一般狀況差無法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，因此后期我們改用廢用腸段通道減壓法［8］(簡(jiǎn)稱廢腸通道減壓法)，既能快速達(dá)到腸內(nèi)容物排空又能保證不引起污染。腸內(nèi)容物為成型的糞塊也照樣可以排出，因?yàn)槭悄M腸蠕動(dòng)的原理將糞塊排出。本法的特點(diǎn)是在充分清掃離斷腸系膜之后先切除擬切除腸段(廢用腸段簡(jiǎn)稱廢腸)的遠(yuǎn)端(注意不是近端)，然后將此擬切除腸段盡量移出切口外，把其斷端置入手術(shù)臺(tái)旁的塑料袋中，牢靠固定之后，開始逐段擠捏近端腸段排除腸內(nèi)容物，擠出腸內(nèi)容物后檢查結(jié)腸血運(yùn)及水腫情況，如血運(yùn)好水腫輕，則可Ⅰ期切除吻合。圍手術(shù)期加強(qiáng)管理同樣關(guān)鍵，老年患者常合并心、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。手術(shù)前一定處理好患者基礎(chǔ)疾病;同時(shí)糾正血糖、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、低蛋白血癥等?；颊咝g(shù)后注意預(yù)防感染。術(shù)后提倡患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)吻合口愈合。還應(yīng)該注意的是對(duì)于老年人明顯擴(kuò)張的小腸管予以減壓處理，由于老年人應(yīng)激能力差，手術(shù)梗阻解除后，注意有無休克、心衰等情況。本研究結(jié)果顯示:老年腸梗阻的病因中，腸道腫瘤發(fā)病率最高，其次是腸粘連，再次是腹外疝。120例患者中絞窄性腸梗阻者27例，術(shù)后并發(fā)癥者23例，死亡5例。綜上所述，明確老年腸梗阻的主要病因，有助于正確的評(píng)估及準(zhǔn)備手術(shù)方式，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，及時(shí)診治老年人合并疾病，有效減低老年患者術(shù)后死亡率。

［1］梁利民.老年急性腸梗阻126例臨床診療分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，8(19):95－96.

［2］黃東.老年急性腸梗阻56例診治分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，20(34):92－93.

［3］高子潔.老年急性腸梗阻22例手術(shù)治療臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，2(01):118.

［4］尚羿，孫承宇.老年急性腸梗阻66例診治分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，4(04):152－156.

［5］王文杰，陸孝道，高鋼龍，等.手術(shù)治療47例老年急性腸梗阻患者療效分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，7(04):677－678+681.

［6］王賀洪.52例老年急性腸梗阻病因、治療及手術(shù)時(shí)機(jī)分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，8(10):56－57.

［7］米振生，李學(xué)華.90例老年腸梗阻的病因分析［J］.山東醫(yī)藥，2011，4(30):78－79.

［8］彭淑牖，王曉年，等.左結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證—徹底快速而無污染的減壓術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外 科雜志，1998，18(11):664.