張貴賢 劉芳 李福建

患者男性，46歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核10 d，腹痛8 h入院。查體:T:36．6℃，神志清晰，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，心臟未聞及雜音，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音及雙下肢水腫。入院前10 d體檢時(shí)肝功能、腎功能均正常，血常規(guī)正常，胸部CT示:雙肺多發(fā)斑片狀致密影，內(nèi)可見(jiàn)小空洞，痰涂片找抗酸桿菌(+)，既往無(wú)慢性腎炎病史，入院前3 d在當(dāng)?shù)丶部刂行挠枰援悷熾?．3 g/d，利福平0．45 g/d，乙胺丁醇0．75 g/d，吡嗪酰胺1．5 g/d治療，8 h前出現(xiàn)腹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹透未提示腸穿孔及腸梗阻。既往于9年前患“結(jié)核性胸膜炎”，在當(dāng)?shù)赜?HRZE/4HR抗癆治療。入院化驗(yàn)血常規(guī)示:WBC 10．34×109/L、HGB 110 g/L、PLT 11×109/L、中性粒細(xì)胞比率 87．34%，肝功能示ALT 41 U/L、AST 94 U/L、UA 506 μmol/L、尿素 13．8 mmol/L、肌酐24．42 μmol/L，化驗(yàn)血、尿淀粉酶均正常，入院后停用所有抗癆藥物，并予異甘草酸鎂保肝，奧美拉唑及胃復(fù)安對(duì)癥治療，予氨曲南抗炎，氨肽素升血小板，患者腹痛減輕，但惡心、嘔吐持續(xù)不能緩解，尿量減少，每日尿量約400 ml左右，且出現(xiàn)雙下肢水腫，入院第9日復(fù)查肝功能正常，血小板已恢復(fù)正常，腎功能示 UA 904 μmol/L、尿素30．7 mmol/L，肌酐1 232．0 μmol/L，尿常規(guī)示隱血 ++、蛋白質(zhì) +，電解質(zhì)示 K 3．1 mmol/L、Na+113 mmol/L、CL－81 mmol/L，腎臟 B超示雙腎增大、雙腎彌漫性病變，診斷急性腎功能衰竭(ARF)，予血液透析4次，營(yíng)養(yǎng)支持，控制出入量，保持水電解質(zhì)平衡治療7 d后復(fù)查尿素15．5 mmol/L、肌酐 388．1 μmol/L，加用 INH，EBM，PZA 口服，并于加用抗癆藥物后次日，第三日復(fù)查腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，第7天腎功能完全恢復(fù)正常，加用V協(xié)同抗癆，繼續(xù)應(yīng)用“HEZV”抗癆至今，每月復(fù)查腎功能未見(jiàn)異常，故考慮急性腎功能衰竭系利福平所致。

討論文獻(xiàn)記載重新服用利福平是藥物引起急性腎功能衰竭的一個(gè)危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)有首次持續(xù)使用利福平導(dǎo)致急性腎功能衰竭的報(bào)道［1］。利福平引起急性腎功能衰竭表現(xiàn)為四種病理改變:(1)AIN型;(2)急性間質(zhì)性腎炎;(3)急性進(jìn)展性腎小球腎炎型;(4)輕鏈蛋白尿型。利福平所致急性腎功能衰竭可能主要通過(guò)免疫機(jī)制致病，利福平與血漿白蛋白結(jié)合后才具有抗原性，產(chǎn)生利福平抗體，在第2次用利福平治療后，利福平-利福平抗體復(fù)合物可與紅細(xì)胞，血小板及腎小管上皮細(xì)胞膜蛋白形成“三重復(fù)合物”，從而出現(xiàn)急性腎功能衰竭［2］。李曉玫等［3］認(rèn)為確定RFP導(dǎo)致ARF的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)發(fā)病前應(yīng)用過(guò)利福平或含有利福平成分的藥物。(2)用藥后數(shù)日內(nèi)發(fā)生急性少尿或無(wú)尿。(3)發(fā)病前腎功能正常，病后血Cr≥177 mmol/L。(4)血清學(xué)檢查證實(shí)抗利福平抗體陽(yáng)性 。根據(jù)本病例情況，有以下體會(huì)供同仁參考:(1)因重新服用利福平是藥物引起急性腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素，對(duì)于復(fù)治肺結(jié)核患者，要警惕RFP致急性腎功能衰竭的可能。(2)應(yīng)用利福平期間患者出現(xiàn)腹痛，惡心，嘔吐等癥狀要想起利福平引起急性腎功能不全可能。(3)利福平治療期間監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，腎功能。(4)及時(shí)行抗-利福平抗體檢查或腎活檢確診更好，本文因條件所限未行上述兩項(xiàng)檢查，今后應(yīng)完善試驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目。

1 程慶礫，趙明輝，唐正主編．抗生素類藥物的腎損害．第1版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001．355．

2 湯善芳，王慧娟，周艷萍．HP/HD搶救超大劑量利福平中毒致多臟器功能衰竭1例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7:361．

3 李曉玫，王玉，趙明輝，朱玉珍，等．利福平致急性腎功能衰竭的臨床病理特點(diǎn)及其機(jī)制初探．中華內(nèi)科雜志，2001，40:370-373．