張 民

(河北省遵化市中醫(yī)院外科，河北 遵化 064200)

高血壓腦出血是腦血管病中死亡率和致殘率都很高的一種疾患。中國(guó)及日本腦出血占卒中患者的20%～30%［1］，其中高血壓腦出血占腦出血患者的 70% ～80%［2］。近年來，隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，對(duì)高血壓腦出血的外科治療方法由以前的大骨瓣開顱逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，病死率逐漸下降。2008－03—2011－03，筆者采用小骨窗開顱治療高血壓腦出血38例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男27例，女11例;年齡45～78歲，平均(52±0.7)歲;血壓:收縮壓20～32 kPa(150～240 mm Hg)，舒張壓12～17 kPa(90～130 mm Hg);病程3～20年，平均(8±0.4)年;行頭顱CT掃描示:基底節(jié)區(qū)出血27例，丘腦出血11例(其中破入腦室7例);格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)［3］:3～5分3例，6～8分21例，9～12分14例;血腫量均 ＞30 mL，35～50 mL 8例，51～80 mL 21例，＞80 mL 9例。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 有長(zhǎng)期的高血壓病史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴意識(shí)障礙。頭部CT有助于明確診斷［4］。除外顱內(nèi)動(dòng)靜脈血管畸形及腫瘤卒中引起的血腫。

1.3 治療方法 患者手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后4～10 h，手術(shù)切口以CT定位選擇血腫最大層面為中心點(diǎn)，自耳屏前2 cm向血腫最大層面的頭表投影做斜行或直切口4～5 cm，后顱凹牽開器或腦乳突牽開器撐開頭皮，電凝止血，剝離骨膜，在顯露的顱骨中心鉆孔1枚，咬骨鉗沿骨孔擴(kuò)大骨窗直徑2.5～3.0 cm，骨蠟封閉骨緣止血，電凝硬腦膜血管，若硬腦膜張力較高，予20%甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037)250 mL靜脈滴注降低顱壓，“+”形剪開硬腦膜，選擇腦皮質(zhì)無或少血管區(qū)，避開功能區(qū)，用5 mL注射器帶腦穿針試穿血腫成功后，電灼腦皮層1 cm，腦壓板沿穿刺道逐漸分離腦組織達(dá)血腫腔，借助冷光源直視下清除凝血塊及破碎的腦組織，清除1塊，置入0.9%氯化鈉注射液腦棉片［河南飄安集團(tuán)有限公司，豫食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2009第2640248號(hào)］保護(hù)腦組織并壓迫止血，再稍調(diào)整腦壓板的方向清除其他凝血塊。遇到較硬或與腦組織粘連緊密的凝血塊避免強(qiáng)吸，此處凝血塊多為出血的主要來源，強(qiáng)吸易造成再出血，可用取瘤鉗將其夾碎或左右、上下、前后輕柔搖動(dòng)血塊，松動(dòng)后將其取出或部分取出。動(dòng)作輕，搖動(dòng)范圍要小，避免損傷正常腦組織及血管。對(duì)血腫腔壁殘存的小顆粒狀凝血塊不要吸除，避免再出血。一般清除血腫的80%以上已達(dá)到減壓目的，不追求血腫全部清除。術(shù)中盡量不使用電凝器，除非出血較甚，明膠海綿壓迫止血效果不佳者，用小功率電凝器電灼，同時(shí)0.9%氯化鈉注射液滴注降溫，最大程度減小電灼給腦組織帶來的損傷。清除血腫后止血紗布覆蓋血腫腔壁，0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫腔至清亮，查無出血，血腫腔內(nèi)置內(nèi)徑5 mm硅膠引流管1枚，另打孔引出，術(shù)后24～48 h拔除。硬腦膜敞開，逐層縫合頭皮。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí)法評(píng)價(jià)療效。Ⅰ級(jí):完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級(jí):臥床，但保持意識(shí);Ⅴ級(jí):植物生存狀態(tài)［3］。

2 結(jié)果

本組38例，術(shù)后出院時(shí)ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)15例(39.5%)，Ⅱ級(jí) 9例(23.7%)，Ⅲ級(jí) 6 例(15.8%)，Ⅳ級(jí) 2 例(5.3%)，Ⅴ級(jí)2 例(5.3%)，死亡4 例(10.5%)。

3 討論

高血壓腦出血多發(fā)生在殼核、皮層下及小腦，發(fā)病急，病情重，致死、致殘率高。通常幕上腦出血量＞30 mL，中線移位超過0.5 cm，伴有明顯側(cè)腦室受壓，幕下腦出血量＞10 mL，伴有腦干壓迫或腦積水者，即有手術(shù)指征［5］。手術(shù)方法以往多采用大骨瓣開顱清除血腫加去骨瓣減壓術(shù)，此術(shù)式適于出血量大，占位效應(yīng)明顯，腦疝形成者。隨著神經(jīng)影像學(xué)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念技術(shù)的發(fā)展，小骨窗開顱治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)［6］。小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)中不用輸血，術(shù)后骨窗不用修補(bǔ)，手術(shù)視野滿意，直視下止血，血腫清除徹底，減壓快。既避免了大骨瓣開顱血腫清除的損傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、需2次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)及患者承受相對(duì)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又克服了微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)減壓效果慢、術(shù)后再出血率高等缺點(diǎn)。

對(duì)于高血壓腦出血患者，特別是高齡合并基礎(chǔ)性疾病患者選擇小骨窗開顱清除血腫，可降低死亡率，提高生存質(zhì)量，是手術(shù)治療高血壓腦出血的較好術(shù)式，值得重視和不斷完善。同時(shí)對(duì)術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)早預(yù)防、早治療，使患者獲得最佳預(yù)后。

［1］Fayad PB，Awad IA.Surgery for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，1998，51(3 Suppl 3):S69－73.

［2］李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證分析及療效探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(3):240－243.

［3］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:870，873.

［4］吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:173.

［5］游潮，李浩.進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(8):757－758.

［6］周良學(xué)，游潮，羅林麗，等.超早期小骨窗微侵襲手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11(7):385－388.