周艷偉 王 興 趙語華

(河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院普外肛腸病區(qū)，河北 遷安 064400)

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，以急性腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血淀粉酶、尿淀粉酶升高為特征，本病起病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率高。目前針對尚無手術(shù)指征的患者，多在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系，發(fā)揮出中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，從而提高臨床療效。現(xiàn)對近幾年中醫(yī)藥治療急性胰腺炎方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

急性胰腺炎屬于中醫(yī)學(xué)腹痛、胃脘痛、脅痛、結(jié)胸、脾心痛、胃心痛等范疇，病位在肝、膽、脾、胃，多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，或外感六淫之邪，情志失暢，導(dǎo)致邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊(yùn)于中焦，或?yàn)槲改c蘊(yùn)熱之證，或?yàn)楦文憹駸嶂C。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中記載:“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰:“故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆?！苯┠戡F(xiàn)代醫(yī)家對急性胰腺炎又有進(jìn)一步認(rèn)識。楊國紅教授認(rèn)為本病常見于素體陽熱偏盛者，多因飲食不節(jié)，情志不遂，結(jié)石阻塞，感受外邪等誘發(fā)，導(dǎo)致邪阻氣滯，肝膽失疏，血行不暢，郁而化熱，熱壅氣血瘀滯，腑氣不通而成本病，同時血瘀作為病理產(chǎn)物又可加重氣機(jī)郁滯，使肝膽失疏，脾運(yùn)失健，胃失和降，阻礙氣化，影響水液輸布，致血瘀水停［1］。

2 臨床應(yīng)用

2.1 辨證論治 廖化明［2］將急性胰腺炎分2型:①肝郁氣滯、膽火犯胃型，治宜清利濕熱，通里攻下，疏肝理氣止痛。藥用大黃10 g，芒硝10 g，黃芩 10 g，柴胡 15 g，白芍藥 20 g，木香10 g，蒲黃 10 g，黃連 6 g，胡黃連 10 g。腹痛較重者加延胡索10 g、郁金15 g;濕熱重者加黃柏10 g、梔子10 g、薏苡仁20 g;脘腹痞滿重者加厚樸10 g、大腹皮10 g;大便通暢后去芒硝;②濕熱毒邪壅盛型，治宜通里攻下，清熱利濕解毒。藥用大黃10 g，芒硝10 g，黃連6 g，黃芩 10 g，黃柏 10 g，柴胡 15 g，木香10 g，蒲黃 10 g，胡黃連 10 g，敗醬草20 g，白芍藥 20 g，蒲公英 20 g。熱重口干渴、尿短赤、舌紅、苔黃而干者加金銀花15 g、連翹10 g、梔子10 g;痛劇者加延胡索15 g、香附15 g;熱入營血者加生地黃15 g、牡丹皮10 g、玄參15 g;大便不通者重用大黃、芒硝;大便已通則去芒硝。朱培庭教授將重癥急性胰腺炎分4型論治:①胃腸熱結(jié)型:病機(jī)多為實(shí)熱壅閉，腑氣不通，治宜通里攻下，理氣通腑。藥用生大黃9 g，大血藤30 g，蒲公英 15 g，厚樸 9 g，生地黃9 g，胡黃連9 g，生山楂12 g;②肝膽濕熱型:病機(jī)多為肝膽氣滯，郁而化熱，并與脾濕交蒸，濕熱蘊(yùn)結(jié)，治宜清熱利膽，化濕通下。藥用生大黃9 g，大血藤30 g，蒲公英 15 g，厚樸 9 g，砂仁 6 g，白豆蔻 6 g，半夏 9 g，薏苡仁15 g;③熱毒血瘀型:病機(jī)多為熱入營血，瘀熱內(nèi)阻，治宜清熱解毒，涼血活血。藥用生大黃9 g，大血藤30 g，蒲公英 15 g，厚樸 9 g，水牛角 60 g，牡丹皮9 g，赤芍藥9 g;④飲停胸脅型:病機(jī)多為熱火相結(jié)，結(jié)胸里實(shí)，水飲內(nèi)停，治宜瀉熱通下，攻逐水飲。藥用生大黃9 g，大血藤30 g，蒲公英15 g，厚樸9 g，生地黃9 g，胡黃連9 g，生山楂12 g，芒硝 9 g，甘遂 3 g［3］。劉友章教授將急性胰腺炎分為5型:①肝郁氣滯型，治宜疏肝理氣，清熱攻下，藥用柴胡、黃芩、木香、胡黃連、延胡索、白芍藥、大黃、芒硝，黃疸重者加茵陳，熱重者加金銀花、連翹、梔子。②肝膽濕熱型，治宜清膽利膽，通腑瀉下，藥用茵陳、黃連、龍膽草、枳實(shí)、木通、延胡索、大黃、柴胡、木香、梔子、黃芩，食積者加焦三仙、萊菔子，便秘者加芒硝，血瘀者加失笑散，加重者加蒲公英、敗醬草、紫花地丁。③陽明腑實(shí)型，治宜通里攻下，藥用柴胡、黃芩、胡黃連、大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、白芍藥、木香、炙甘草，口渴明顯者可加生地黃、玄參。④痰凝血瘀型，治宜化痰通腑，活血導(dǎo)滯，藥用生大黃、芒硝、甘遂、赤芍藥、五靈脂、生蒲黃、茯苓、紅花、梔子、川牛膝。⑤蛔蟲上擾型，治宜寒溫兼施，安蛔驅(qū)蟲，藥用柴胡、黃芩、木香、檳榔、烏梅、黃連、大黃、使君子、芒硝、細(xì)辛，痛甚加延胡索、白芍藥，嘔吐重者加法半夏、紫蘇梗、竹茹［4］。張照蘭教授將急性胰腺炎分為3型:①肝膽實(shí)熱型，治宜清熱化濕，利膽通下，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減;②熱結(jié)陽明型，治宜通腑瀉下，清熱瀉火，方用柴芩承氣湯加減;③飲食積滯型，治宜通腑蕩積，行氣止痛，方用大承氣湯加減［5］。王寧老中醫(yī)認(rèn)為治療急性胰腺炎輕癥者類似于中醫(yī)學(xué)腹痛、嘔吐等病證，重癥者則屬結(jié)胸、厥逆之范疇，均屬實(shí)證、熱證，病位在肝、膽、脾、胃，治療以通腑為要［6］。

2.2 內(nèi)治法 呂新生等［7］在常規(guī)西醫(yī)藥治療基礎(chǔ)上加用甘遂粉胃管內(nèi)注入治療重癥急性胰腺炎，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療對照觀察，結(jié)果治療組在患者平均住院時間及主要病情癥狀(腹痛、血淀粉酶、尿淀粉酶、體溫、白細(xì)胞計數(shù))恢復(fù)時間均明顯短于對照組(P＜0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率(急性呼吸窘迫綜合征、胰腺及胰周膿腫、胰腺假性囊腫)、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率均明顯低于對照組(P＜0.05)。朱德增等［8］用赤芍煎劑(藥物組成:赤芍藥120 g，丹參 30 g，柴胡 15 g，敗醬草30 g，生大黃15 g，厚樸15 g)重用赤芍藥治療早期胰腺炎，與西醫(yī)常規(guī)治療對照觀察，結(jié)果治療組在癥狀消失時間、體征消失時間、并發(fā)癥消失率、住院總天數(shù)及住院總費(fèi)用與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，血淀粉酶恢復(fù)正常時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。曹福凱等［9］采用解胰湯(藥物組成:柴胡10 g，黃芩10 g，梔子10 g，生大黃10 g，芒硝10 g，厚樸10 g，延胡索12 g，丹參15 g，三七10 g，金錢草30 g)治療急性胰腺炎，分為解胰湯組、西藥組及中西結(jié)合組3組。解胰湯組31例總有效率100%，西藥組24例總有效率95.8%，中西結(jié)合組42例總有效率97.6%，3組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，解胰湯組、中西結(jié)合組顯效率與西藥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。周國立等［10］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四妙勇安湯治療急性胰腺炎，與單純西醫(yī)常規(guī)治療對照觀察，治療組50例總有效率96.0%，對照組30例總有效率76.7%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。楊勝江［11］應(yīng)用復(fù)方大承氣湯(藥物組成:生大黃20 g，厚樸12 g，當(dāng)歸 12 g，枳實(shí) 12 g，柴胡12 g，香附20 g，黃芩10 g，胡黃連10 g，白芍藥 15 g，木香10 g，延胡索12 g，芒硝 15 g，黃芪 20 g，黨參 20 g，茯苓12 g，甘草10 g)中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，與常規(guī)西醫(yī)治療對照觀察，結(jié)果治療組腹部癥狀、體征、腸道功能、血淀粉酶恢復(fù)正常時間及總住院時間與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 外治法 高保華等［12］采用生大黃外敷治療急性胰腺炎，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用生大黃500 g搗成粉末裝入20 cm×40 cm紗布袋外敷于上腹及左上腹部。治療組65例總有效率93.84%，對照組 65例總有效率 81.53%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。陳斌等［13］采用中西醫(yī)結(jié)合治療輕型急性胰腺炎腹痛，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用雙柏散(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)驗(yàn)方，由大黃、側(cè)柏葉、薄荷、黃柏、澤蘭按比例共研細(xì)末)外敷左中上腹治療，治療組疼痛緩解時間(4.02±1.40)d，對照組(5.04±1.53)d，2 組疼痛緩解時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。孟茶卿［14］采用通泄法治療急性胰腺炎，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯予以胃管注入和低壓灌腸治療，治療組30例，基本痊愈18例，明顯好轉(zhuǎn)11例，無效1例，總有效率96.67%;對照組22例，基本痊愈10例，明顯好轉(zhuǎn)8例，無效4例，總有效率81.82%，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.4 綜合療法 王曉等［15］對重癥急性胰腺炎早期采用中醫(yī)藥干預(yù)綜合治療方案的，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組治療治療基礎(chǔ)上加用通里攻下中藥灌胃(藥物組成:柴胡、白芍藥、枳實(shí)、厚樸、黃芩、生大黃、芒硝)、中藥保留灌腸(同灌胃方)、靜脈滴注活血化瘀中藥(丹參注射液)及中藥封包外敷(藥物組成:冰片、枳實(shí)、黃連、黃柏、黃芩、乳香、沒藥、延胡索、木香、皂角刺、威靈仙，研粉后和凡士林乳膏調(diào)成糊狀，外敷于上腹部胰腺體表投影處和臍周)中醫(yī)藥綜合療法，結(jié)果治療組腹痛、腹脹、腸鳴音恢復(fù)時間及住院時間均較對照組明顯縮短(P＜0.05)，治療5 d后治療組急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ評分明顯低于對照組(P＜0.05)，治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 實(shí)驗(yàn)研究

樓愷嫻等［16］觀察研究中藥大黃素對大鼠急性胰腺炎治療前后胰腺組織細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子 β1(TGFβ1)的表達(dá)、DNA合成及總蛋白含量的影響，從胰腺再生角度探討大黃素治療急性胰腺炎的作用機(jī)制，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大黃素治療急性胰腺炎的作用機(jī)制可能是通過誘導(dǎo)TGFβ1基因表達(dá)增強(qiáng)，調(diào)控細(xì)胞增殖和分化，刺激多種細(xì)胞外基質(zhì)成分合成，增加胰組織DNA合成和蛋白含量，從而參與胰腺細(xì)胞修復(fù)、再塑過程。王剛等［17］觀察腫瘤壞死因子受體－1(TNFR－1)和窖蛋白－1(Cav－1)在急性胰腺炎肺損傷大鼠肺組織的表達(dá)及功能，探討清胰湯可能治療作用機(jī)制，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TNFR－1的表達(dá)增加和Cav－1表達(dá)的下降與急性胰腺炎肺損傷密切相關(guān)，地塞米松和清胰湯都能夠明顯降低TNFR－1的表達(dá)并上調(diào)Cav－1的表達(dá)，有效減輕肺損傷程度，這可能是清胰湯治療急性胰腺炎肺損傷的作用機(jī)制之一。薛育政等［18］觀察研究大承氣湯治療大鼠實(shí)驗(yàn)性急性胰腺炎腸功能障礙的可能機(jī)制，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5－羥色胺(5－HT)含量升高及其受體降低可能是急性胰腺炎發(fā)生腸功能障礙的原因之一，而大承氣湯治療后可通過增加5－HT的表達(dá)以改善腸功能，可作為急性胰腺炎腸功能障礙的治療方法之一。劉建生等［19］觀察研究急性胰腺炎血漿內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)含量變化和丹參對其影響，并探討丹參對急性胰腺炎治療作用，研究結(jié)果顯示，血漿ET、NO含量升高可能是急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展主要因素之一，丹參具有改善胰腺微循環(huán)和拮抗ET、NO的產(chǎn)生，對急性胰腺炎有一定治療作用。李鋼等［20］觀察研究活血化瘀中藥丹參和大黃對急性出血壞死性胰腺炎肝損傷的保護(hù)作用機(jī)制，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，丹參和大黃能明顯降低模型大鼠血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、直接膽紅素(DBiL)含量，抑制血清、腹水、肝組織中NO水平，從而對急性出血壞死性胰腺炎肝損傷起到保護(hù)作用。

4 問題與展望

急性胰腺炎起病急，變化快，并發(fā)癥多，臨床治療棘手，中醫(yī)藥治療具有多途徑、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，不良反應(yīng)少，能明顯提高臨床療效，且中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治的臨床理論，能更準(zhǔn)確把握患者病情，制訂科學(xué)合理的治療方案，可有效避免西醫(yī)治療病與人相離的弊端。但中醫(yī)藥走向國際化、現(xiàn)代化的進(jìn)程中仍存在著一些問題，如缺少多中心、大樣本、隨機(jī)對照、雙盲的規(guī)范實(shí)驗(yàn)研究，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)，藥物的作用機(jī)制有待于進(jìn)一步深入研究等，這些問題需要我們將來進(jìn)一步去研究探索。

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