李雅靜 紀(jì)彩卿 董軍杰 張德峰 韓華 李敏

壓力性尿失禁(stess urinary incontinence，SUI)是女性常見病和多發(fā)病。國際尿控協(xié)會(huì)將SUI定義為:腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對(duì)尿液的張力壓引起的［1］，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時(shí)尿液自動(dòng)流出。經(jīng)閉孔無張力尿道懸吊術(shù)(TVT-O術(shù))是目前治療中、重度SUI最常用的方法。由于此類患者術(shù)前常伴有較多的排尿困擾，因此，術(shù)后對(duì)患者排尿情況的觀察尤為重要。我科對(duì)103例TVT-O術(shù)的患者進(jìn)行排尿情況觀察，并對(duì)排尿異常的患者實(shí)施相應(yīng)的治療和護(hù)理，療效顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2010年12月因SUI在我院住院治療的103例患者，術(shù)前均在大笑、咳嗽、打噴嚏等腹部加壓時(shí)有尿液不自主從尿道外口流出，經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為SUI?；颊吣挲g37～72 歲，平均年齡(52.4±10.6)歲;產(chǎn)次1～3次，平均(1.8±0.9)次;病程1～25 年，平均(9.3 ±6.8)。所有患者肝腎功能正常，排除急性尿路感染者和正在接受抗凝治療者，均在腰硬聯(lián)合麻醉下行1TVT-O術(shù)(38例)，需切除子宮者先經(jīng)陰道切除子宮，然后再行TVT-O術(shù)(65例)，術(shù)后常規(guī)留置尿管48 h。

1.2 方法 觀察拔除尿管后的排尿情況，詳細(xì)記錄尿量、尿色、排尿姿勢及患者的主訴等，并分析術(shù)后排尿異常的原因，有針對(duì)性的采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2 結(jié)果

取尿管后85例患者能順利排尿;7例(6.80%)患者出現(xiàn)排尿等待，尿線斷續(xù)、無力等排尿困難的癥狀;6例(5.83%)患者有不同程度的尿頻、尿急;3例(2.91%)患者出現(xiàn)尿潴留;2例(1.94%)患者需稍抬高臀部才能排尿，62例(60.20%)患者有不同程度的尿流變細(xì)、排尿時(shí)間延長。通過有針對(duì)性的治療和護(hù)理，所有排尿異常的患者出院時(shí)均能順利排尿，超聲測定殘余尿量均少于100ml，達(dá)到臨床治愈。術(shù)后3例尿潴留患者中2例為陰式子宮全切術(shù)+TVT-O術(shù)后，其中1例術(shù)后疼痛，情緒緊張，給予心里疏導(dǎo)并用開塞露30ml納肛后排便、排尿;1例通過誘導(dǎo)排尿無效，重新留置尿管定時(shí)開放，指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌及盆底肌的收縮訓(xùn)練，3d后取尿管，排尿正常，此患者出院后15d出現(xiàn)尿頻、尿急等泌尿系感染癥狀，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為泌尿系感染，口服熱淋清后好轉(zhuǎn);另外1例尿潴留患者行單純TVT-O術(shù)，實(shí)施以上措施均無效后給予尿道擴(kuò)張術(shù)后重新留置尿管，配合電刺激治療，5天后取下尿管，排尿恢復(fù)正常。排尿姿勢改變的2例患者取尿管后需半蹲半立位才能排出小便，檢查無異常，隨訪時(shí)，1例患者3個(gè)月時(shí)能按平常排尿姿勢排尿，另1例患者6個(gè)月時(shí)仍需稍抬高臀部，但較前已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。尿流變細(xì)62例，3個(gè)月隨訪時(shí)，48例恢復(fù)正常，6個(gè)月隨訪時(shí)，其余14例訴與術(shù)前無明顯異常。

3 討論

3.1 SUI的發(fā)病機(jī)制 有關(guān)女性SUI的發(fā)病機(jī)制，目前尚不十分清楚，可能與膀胱尿道解剖關(guān)系的改變、膀胱尿道壓力關(guān)系的改變、尿道括約肌功能障礙、盆底支撐組織受損等因素有關(guān)［2］?！芭璧捉Y(jié)構(gòu)整體理論”［3］和“吊床理論”［4］的提出為 SUI的手術(shù)治療提供了依據(jù)，TVT-O術(shù)是Deleval［5］提出的，經(jīng)兩側(cè)閉孔的恥骨降支由內(nèi)向外穿刺，將聚丙烯吊帶置于尿道中段下形成支撐，從而得到壓力狀態(tài)下的尿道阻力，在靜止?fàn)顟B(tài)和排尿狀態(tài)下并不影響正常排尿。

3.2 TVT-O術(shù)后并發(fā)癥主要為排尿困難和尿潴留。術(shù)后排尿困難和尿潴留的原因:(1)生理、心理、社會(huì)因素的共同影響［6］，緊張、焦慮心理可抑制副交感神經(jīng)，使排尿反射弧受到影響，膀胱逼尿肌松弛無力，尿道括約肌張力增高，造成排尿困難。(2)尿道周圍組織水腫，疼痛、及吊帶壓迫尿道綜合作用的結(jié)果［7］。(3)雌激素水平降低、尿道口痙攣［8］等。(4)術(shù)后尿道膀胱角度改變。(5)泌尿系感染因素。

3.3 護(hù)理措施

3.3.1 壓力性尿失禁患者病程較長，多年的疾病困擾使患者承受著沉重的的心理負(fù)擔(dān):抑郁、焦慮、沮喪，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，患者渴望疾病的痊愈，對(duì)手術(shù)成功寄予很高的期望，對(duì)術(shù)后的排尿行為和感受過分關(guān)注，以至于精神過度緊張、焦慮，使逼尿肌收縮異常，引起排尿困難。因此，護(hù)理人員要為患者提供良好的環(huán)境。當(dāng)撤尿管后第一次排尿出現(xiàn)疼痛或短暫排尿困難時(shí)，囑患者不要急躁，指導(dǎo)其收縮機(jī)放松會(huì)陰肌肉訓(xùn)練，可配合誘導(dǎo)排尿。如果誘導(dǎo)無效，可給予心理疏導(dǎo)得同時(shí)，再用開塞露30ml納肛，刺激胃腸蠕動(dòng)而引起排便、排尿。

3.3.2 固定抗反流引流袋于床旁，避免扭曲與受壓，床上翻身活動(dòng)時(shí)，避免過度牽拉尿管以減輕尿道周圍組織水腫;用0.5%碘伏棉球擦拭會(huì)陰及尿道口2次/d，氯霉素滴眼液沖洗尿道口3～4次/d;取尿管后囑患者多飲水，勿憋尿，30～60min排尿1次，連續(xù)幾次排尿正常后方可恢復(fù)正常排尿，當(dāng)天夜里喚醒排尿1次，避免膀胱過度充盈而影響膀胱功能，同時(shí)，減少充盈的膀胱對(duì)周圍剛剛修復(fù)的筋膜的壓力［9］。

3.3.3 TVT-O術(shù)出現(xiàn)的尿潴留，多因吊帶過緊引起，可給予尿道擴(kuò)張術(shù)后重新留置尿管2～3 d。要選擇大號(hào)的導(dǎo)尿管重新插入，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吊帶伸縮性較大，大號(hào)的導(dǎo)尿管可以將其網(wǎng)眼撐開拉長，松解對(duì)尿道的懸吊張力，減輕尿道阻力［10］。重新留置尿管前，向患者做好解釋工作，消除顧慮，嚴(yán)格無菌操作，囑患者每日飲水2000～3000 ml，以預(yù)防尿堿堵塞尿管及泌尿系感染的發(fā)生。尿管要定時(shí)開放，白天2 h開放一次或有尿意時(shí)放尿，夜間開放尿管時(shí)間可以適當(dāng)延長至4～5 h。如果是陰式子宮全切術(shù)+TVT-O術(shù)后，術(shù)中對(duì)尿道周圍肌肉和神經(jīng)損傷較大，患者恢復(fù)較慢，出現(xiàn)尿潴留時(shí)，需留置導(dǎo)尿管4～5 d，同時(shí)配合電刺激及盆底肌鍛煉治療，以加快神經(jīng)肌肉的恢復(fù)。不到迫不得已，盡量不要剪斷吊帶。

3.3.4 如果排尿困難與逼尿肌不穩(wěn)定或吊帶太貼近尿道膀胱引起局部刺激所致，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌及盆底肌的收縮訓(xùn)練，此訓(xùn)練能增強(qiáng)盆底及尿道周圍肌肉的張力。方法:用力收縮肛門，每次連續(xù)10min左右，2～3次/d。或采用端坐椅上，兩腿交叉著地，盡量抬高臀部，然后放松，連續(xù)10～20次，2～3次/d。在排尿時(shí)有意中斷尿流幾次，也可起到同樣的作用。

3.3.5 電刺激治療采用北京拓殖植業(yè)低頻脈沖電治療儀(型號(hào):TZ-CH2000)，給予頻率為 50 Hz，脈寬為 0.4 μs的低頻電刺激，20min/次，2次/d。將皮膚電極片貼在膀胱區(qū)和骶3處，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，從0逐漸增大到能耐受為止，治療中指導(dǎo)患者隨電刺激做盆底肌收縮和放松鍛煉，每次治療結(jié)束后開放導(dǎo)尿管。電刺激能夠提高盆底部神經(jīng)肌肉細(xì)胞的興奮性，喚醒部分功能暫停的神經(jīng)肌肉細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。電刺激還可以增加盆底組織的血液循環(huán)和營養(yǎng)，以保持正常代謝功能，減輕尿道組織水腫，有利于排尿功能的恢復(fù)。

3.3.6 臨床流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，女性SUI的發(fā)病與年齡呈正相關(guān)，隨著年齡增長，雌激素水平會(huì)逐漸下降，使尿道和陰道上皮變菲薄，尿道固有括約肌機(jī)制的重要部分機(jī)能、尿道和盆底的筋膜張力下降。盆底肌層、筋膜張力和收縮力下降，能消弱、降低尿道的膠原蛋白成分［11］。所以，對(duì)于中老年患者手術(shù)前后適當(dāng)補(bǔ)充雌激素，有利于尿道括約肌功能的恢復(fù)。

3.3.7 術(shù)后大部分患者尿流較術(shù)前變細(xì)、射程變遠(yuǎn)，排尿時(shí)間延長，有的患者尿畢抬高臀部時(shí)，仍有一小股尿液流出?？紤]與尿道周圍組織水腫或術(shù)后尿道膀胱角度改變有關(guān)，一般不需特殊處理，周圍組織水腫的消失后，或隨著時(shí)間的推移尿道膀胱角會(huì)有不同程度的改變，排尿癥狀自然恢復(fù)正常。

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