王肇瑞 楊曉慧 蔡會(huì)民

患者，女，54歲。2009年3月行左乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫塊大小7 cm×4 cm×5 cm，術(shù)后病理:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌;腋下淋巴結(jié)(2/12)，鎖骨下淋巴結(jié)(1/1)，胸大小肌之間淋巴結(jié)(1/1)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;ER(+++)、PR(++)、C-2(+++)。術(shù)后行CA-T方案6周期?；熃Y(jié)束后2009年9月21日至10月23日于行局部放療1療程(左鎖骨上下淋巴引流區(qū)域及左胸壁電子線(xiàn)照射，每日二野，每周5次，二野各放療25次，總量50Gy)?；颊叻暖熃Y(jié)束后持續(xù)口服三苯氧胺，自2009年11月開(kāi)始每3個(gè)月復(fù)查1次，腫瘤標(biāo)記物、胸部X線(xiàn)片、腹部B超均未見(jiàn)異常。2010年7月患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39．0℃，并逐漸出現(xiàn)腹脹，2010年10月查腹部CT:肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位，大量腹腔積液。血常規(guī):白細(xì)胞1．89×109/L、血紅蛋白67 g/L、血小板19×109/L。骨髓活檢:分化差的癌轉(zhuǎn)移至骨髓組織，結(jié)合病史考慮來(lái)源于乳腺。骨髓穿刺:乳腺癌治療后骨髓轉(zhuǎn)移。考慮腫瘤進(jìn)展并且出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移，先給予多西他賽單藥40 mg化療，因化療后骨髓抑制較重未再繼續(xù)應(yīng)用。遂自2010年11月開(kāi)始應(yīng)用卡培他濱聯(lián)合甲地孕酮治療:卡培他濱1 500 mg，2次/d;甲地孕酮160 mg，1次/d。化療后患者腹脹逐漸緩解，血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常?；?個(gè)周期后復(fù)查腹部CT示肝臟轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小，腹腔內(nèi)少量積液。復(fù)查骨髓示腫瘤細(xì)胞明顯減少?，F(xiàn)患者仍在繼續(xù)口服甲地孕酮及卡培他濱。討論 臨床上乳腺癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為肺，其次為骨、肝臟、軟組織、腦、腎上腺等，骨髓轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)［1］。而Cote用單克隆抗體法檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)可手術(shù)的乳腺癌病例中35%骨髓中可見(jiàn)癌細(xì)胞，淋巴結(jié)陰性和陽(yáng)性病例中，分別有27%和41%骨髓內(nèi)可找到癌細(xì)胞［2］。當(dāng)乳腺癌出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)大多合并其他部位轉(zhuǎn)移，患者一般情況較差，血常規(guī)明顯降低，此時(shí)如果給予劑量強(qiáng)度較大的化療，可能會(huì)進(jìn)一步加重骨髓抑制，增加患者出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以當(dāng)患者出現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)我們選擇甲地孕酮聯(lián)合卡培他濱方案。甲地孕酮為半合成孕激素衍生物，主要用于治療絕經(jīng)后的乳腺癌和晚期子宮內(nèi)膜癌，也可改善晚期腫瘤患者的食欲及惡液質(zhì)［3］。甲地孕酮治療腫瘤的機(jī)制:拮抗糖皮質(zhì)激素受體;直接細(xì)胞毒作用可能是通過(guò)對(duì)垂體促性腺激素分泌的影響;阻滯雌激素受體合成和重新利用;通過(guò)反饋機(jī)制而降低黃體生成素、促卵泡激素水平，從而應(yīng)用性激素水平;抑制黃體生成素、促腎上腺皮質(zhì)激素以及泌乳素的分泌;類(lèi)固醇激素受體與細(xì)胞生長(zhǎng)分化有關(guān)的其他調(diào)節(jié)蛋白間相互作用［4］。卡培他濱是一種對(duì)腫瘤細(xì)胞有選擇性活性的口服細(xì)胞毒性制劑，可轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性的5-氟尿嘧啶，其結(jié)構(gòu)通過(guò)腫瘤相關(guān)性血管因子胸苷磷酸化酶在腫瘤所在部位轉(zhuǎn)化而成，從而最大程度的降低了5-氟尿嘧啶對(duì)正常人體細(xì)胞的損害，主要用于晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌，直腸癌、結(jié)腸癌和胃癌的治療。本例患者在嚴(yán)重骨髓抑制、一般情況非常差的情況下，通過(guò)甲地孕酮聯(lián)合卡培他濱治療，一般情況得到了明顯改善，取得了較好的療效。

1 湯釗猷主編．現(xiàn)代腫瘤學(xué)．第2版．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003．846．

2 周際昌主編．實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療．第1版．北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010．80．

3 朱建華，李留樹(shù)，肖文華，等．甲孕酮治療乳腺癌骨髓轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)1例．中華腫瘤雜志，2006，28:740．

4 江澤飛，宋三泰，李家益，等．大劑量甲孕酮治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳癌．中華腫瘤雜志，1995，17:71-73．