馬二玲 劉越飛 劉曉旭 吳小華

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，并且是第一大致死性婦科腫瘤。卵巢癌病死率高主要是因?yàn)槁殉舶┰\斷時(shí)多半已處于晚期，并且容易腹腔轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)。這種惡性腫瘤在早期(Ⅰ期)接受治療，5年生存率較高。但是卵巢癌如果在晚期被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差。卵巢癌早期治療，其5年生存率可達(dá)92%，然而所有的卵巢癌5年生存率卻不足50%。卵巢癌起病隱匿，只有約19%的卵巢癌患者在癌組織突破卵巢之前能夠被發(fā)現(xiàn)［1］。因此，目前迫切需要尋找一種針對(duì)這種惡性腫瘤的早期診斷方法。需要新型的腫瘤標(biāo)志物能夠?qū)膊∵M(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)、對(duì)卵巢癌接受手術(shù)后檢測(cè)復(fù)發(fā)以及篩查疾病和個(gè)體化治療。我們通過(guò)一種新型腫瘤標(biāo)志物可以簡(jiǎn)便的、準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)和病情分類(lèi)。同時(shí)我們根據(jù)病情的嚴(yán)重程度把較重的卵巢癌患者送到卵巢癌專(zhuān)門(mén)的治療中心［2］。在具有經(jīng)驗(yàn)豐富的治療體系的三級(jí)醫(yī)療中心接受卵巢癌根治術(shù)治療的卵巢癌患者并發(fā)癥更少，生存率更高［3］。但是最近一項(xiàng)分析顯示在美國(guó)不到50%卵巢癌患者能夠接受到專(zhuān)門(mén)的婦產(chǎn)科腫瘤醫(yī)生的治療［4］。目前這一現(xiàn)狀，除了與卵巢癌病情不能被合理分類(lèi)有關(guān)之外，可能與以下這些因素有關(guān):患者只信賴(lài)他的首次接診醫(yī)師;缺乏足夠的醫(yī)療保險(xiǎn);轉(zhuǎn)運(yùn)不方便;缺乏治療卵巢癌的專(zhuān)門(mén)醫(yī)生［3］。即使上述的影響因素都可以排除，但缺乏一個(gè)有效的診斷方法是很難對(duì)早期卵巢癌患者進(jìn)行及時(shí)正確的診斷。CA125已被廣泛用于卵巢癌的診斷及病情監(jiān)測(cè)，但CA125在診斷早期卵巢癌時(shí)敏感性和特異性較差，尤其對(duì)于年輕患者特異性更差，因此CA125作為腫瘤標(biāo)志物有一定的局限性。到目前為止，還沒(méi)有找到一個(gè)具有較強(qiáng)的靈敏度和特異性的腫瘤標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)臨床對(duì)卵巢癌進(jìn)行診斷、分期及療效監(jiān)測(cè)。最近的一些研究表明，在卵巢癌患者血清中可以檢測(cè)到高表達(dá)的人類(lèi)附睪蛋白4(the human epididymis protein 4，HE4)，但在除婦科外的癌癥患者血清中還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)HE4的表達(dá)。在這篇綜述里，我們對(duì)HE4的結(jié)構(gòu)、表達(dá)方式以及其對(duì)卵巢癌診斷的價(jià)值進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，同時(shí)對(duì)卵巢癌的其他腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了回顧。

1 卵巢癌目前的腫瘤標(biāo)志物

Goonewardene等［5］在1981年第一次報(bào)道了超過(guò)80%的上皮性卵巢癌患者血清CA125升高。CA125是一種大分子跨膜糖蛋白，分布在腺體細(xì)胞表面，當(dāng)被激活后能分泌到腺腔，從而在血清中能被檢測(cè)到。目前盡管CA125作為診斷上皮性卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，但是CA125在各種體腔源性上皮細(xì)胞，包括胸膜、心包、腹膜以及苗勒管上皮細(xì)胞都有表達(dá)，CA125之所以能成為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，是由于它在正常卵巢上皮細(xì)胞低表達(dá)，而在漿液性乳頭狀癌高表達(dá)［6］。此外，由于CA125能夠在血清中表達(dá)并且檢測(cè)方法簡(jiǎn)便并且相對(duì)無(wú)創(chuàng)。

除了用作卵巢癌的檢測(cè)，有研究表明CA125在卵巢癌預(yù)測(cè)預(yù)后方面也具有廣闊的潛力。經(jīng)過(guò)徹底手術(shù)根治的卵巢癌患者，血清CA125的半衰期約為6 d。有研究結(jié)果表明，CA125半衰期大于20 d的患者，卵巢癌復(fù)發(fā)的可能性很大，預(yù)后不良。此外CA125在干預(yù)治療之前的初始水平與預(yù)后密切相關(guān)［7］。已有證據(jù)表明血清CA 125的半衰期可作為獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，與生存期、病情進(jìn)展速度以及病情的緩解密切相關(guān)。然而高達(dá)20%的假陽(yáng)性率限制CA125對(duì)這些癌癥患者評(píng)估［8］。

世界衛(wèi)生組織和腫瘤評(píng)估協(xié)會(huì)(RECIST)鑒定了多種預(yù)測(cè)生存期的相關(guān)因子，但忽視了CA125在預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的作用［9］。對(duì)于那些經(jīng)治療后CA125水平恢復(fù)正常的患者，CA125水平在間隔1周以上如果再次升高，超過(guò)正常上限的兩倍以上，通常被認(rèn)為病情處于進(jìn)展期。對(duì)那些治療前CA125水平增高在正常上限兩倍以上，通常被認(rèn)為病情處于進(jìn)展期。通過(guò)回顧性研究，已將上述CA125對(duì)于疾病進(jìn)展的診斷標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行的臨床及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)做了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)同時(shí)應(yīng)用臨床及影像學(xué)兩種方法診斷，能提前54 d確診病情發(fā)生進(jìn)展，而單獨(dú)應(yīng)用CA125進(jìn)行診斷，能提前650確診病情發(fā)生進(jìn)展［10］。

盡管CA125在診斷和監(jiān)測(cè)卵巢癌的復(fù)發(fā)上有許多優(yōu)勢(shì)，但也存在許多局限性。CA125除了在卵巢病變中表達(dá)增高外，當(dāng)受到一些良性因素刺激，如月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥等，腹膜及間皮的CA125表達(dá)也會(huì)增高。同樣在其他一些疾病血清CA125濃度也會(huì)出現(xiàn)升高，如肝臟疾病(如肝硬化)、充血性心力衰竭、原發(fā)性肝癌(特別是腹水患者)。此外，一些良性婦科疾病，如良性卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜異位癥，血清CA125濃度往往也會(huì)升高，因此假陽(yáng)性及低特異性是CA125作為卵巢癌腫瘤標(biāo)志物的主要缺陷［11］。由于卵巢癌發(fā)病率低［(30～50)/100000 ］進(jìn)一步限制了CA125在更廣泛人群中的篩查［12］。許多專(zhuān)家反對(duì)使用CA125對(duì)疾病進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫@樣會(huì)給患者帶來(lái)壓力，同時(shí)醫(yī)生對(duì)那些血清CA125升高但無(wú)癥狀的卵巢癌患者是否應(yīng)該進(jìn)行化療一直存在爭(zhēng)議。因此，目前一些研究和臨床試驗(yàn)正在努力尋找更可靠的檢測(cè)方法，其中一些研究選用了兩種或多腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)。

2 HE4的發(fā)現(xiàn)

Bingle等［13］依據(jù)對(duì)人的附睪組織基因篩查的研究結(jié)果，首次描述了HE4的特征。隨后的研究顯示除了附睪組織之外，男性生殖系統(tǒng)許多組織表面都有HE4的表達(dá)。Galgano等［14］通過(guò)Northern印跡方法，在肺，腎和唾液腺組織均能檢測(cè)到HE4 mRNA的表達(dá)，并且在氣管和唾液腺HE4表達(dá)的水平相對(duì)較高。Glauss等［15］通過(guò)實(shí)時(shí)定量 PCR發(fā)現(xiàn)HE4 mRNA在附睪、氣管以及肺高表達(dá)，在前列腺、子宮內(nèi)膜以及乳腺中度表達(dá)，在結(jié)腸、卵巢、肝臟、胎盤(pán)、外周血細(xì)胞以及骨骼肌等正常組織低表達(dá)甚至不表達(dá)。HE4是由兩個(gè)乳清酸性蛋白(whey acidic proteins，WAP)域與一個(gè)4-二硫化中心組成，長(zhǎng)12kb左右;從蛋白結(jié)構(gòu)上講它是一種由乳清酸性蛋白(WAP-type fourdisulphide core protein，WFDC)基因編碼的相對(duì)分子質(zhì)量為3×103的分泌型糖蛋白，是蛋白酶抑制劑家族(具有保護(hù)性免疫作用)中的一員，該基因有多種剪切方式，可以編碼分泌小分子的蛋白。含有WAP域的蛋白都是一些小的分泌蛋白，具有絲氨酸蛋白酶抑制功能，參與了對(duì)微生物的防御［16］。體外實(shí)驗(yàn)研究表明WAP蛋白還有影響細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的功能［14］。

HE4是WAP蛋白質(zhì)的一種，HE4基因位于染色體20q12-13.1上［17］研究顯示20q13位點(diǎn)與各種惡性腫瘤相關(guān)包括起源于口腔、乳腺、卵巢、結(jié)腸、胰腺、胃及子宮的惡性腫瘤［18］。同時(shí)該位點(diǎn)也是elafin和SLPI的基因位點(diǎn)［19］。雖然大部分WAP蛋白(如，SLPI和elafin)具有蛋白酶抑制功能，但是HE4卻沒(méi)有蛋白酶的抑制活性。HE4在附睪中的表達(dá)水平較高，這一點(diǎn)提示HE4可能與男性的生育有關(guān)，因此可以從生理功能方面對(duì) HE4 進(jìn)一步研究［20］。

3 HE4在卵巢癌中的研究

早期卵巢癌治療效果相對(duì)較好，但晚期卵巢癌預(yù)后卻極差。目前正在尋找一個(gè)靈敏度高且特異性好的腫瘤標(biāo)志物，有助于檢測(cè)早期卵巢癌以及監(jiān)測(cè)卵巢癌的復(fù)發(fā)。對(duì)卵巢癌基因表達(dá)譜分析顯示，HE4是卵巢癌表達(dá)上調(diào)最顯著的基因之一。有學(xué)者已對(duì)HE4作為卵巢癌腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了研究，評(píng)估HE4是否能夠作為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，首先面臨的問(wèn)題是尋找一種合理的檢測(cè)血清HE4濃度的方法。Hellstrom等［21］構(gòu)建了融合人或者鼠Ig Fc序列的HE4基因片段，分別制作了兩種能夠識(shí)別不同HE4位點(diǎn)的單克隆抗體。應(yīng)用這兩種單克隆抗體的夾心ELISA法能夠成功地檢測(cè)血清HE4［22］。用上述這種免疫法進(jìn)行大規(guī)模篩查面臨很多問(wèn)題，如病人血清標(biāo)本用量、試劑的成本及大量的準(zhǔn)備工作等［23］，Scholler等［24］開(kāi)發(fā)了新型抗體克服了上述這些問(wèn)題。Scholler等［24］通過(guò)重組質(zhì)粒改造的二倍體酵母菌，獲得了高純度的新型抗體。利用高純度的抗體制備出大量的重組抗體，因此避免了Hellstrom等所面臨的問(wèn)題。Scholler等利用該項(xiàng)生物技術(shù)制備了HE4和間皮素的多克隆抗體，對(duì)二者用于檢測(cè)卵巢癌的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)估。采用ELISA雙抗體夾心法對(duì)檢測(cè)血清HE4和間皮素并與CA125水平進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在正確率相同的情況下，血清用量較少，診斷的效能較高。其他學(xué)者還發(fā)現(xiàn)HE4和間皮素對(duì)漿液性卵巢癌的檢測(cè)效能優(yōu)于子宮內(nèi)膜樣卵巢癌和粘液性卵巢癌［23］。漿液性卵巢癌是最常見(jiàn)的一種卵巢惡性腫瘤，早期癌僅局限于卵巢，通過(guò)盆腔檢查診斷的可能性極小，因此檢測(cè)血清HE4和間皮素水平能夠進(jìn)一步提高漿液性卵巢癌的早期診斷。

有學(xué)者報(bào)道HE4做為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物要優(yōu)于CA125，在卵巢癌與卵巢良性病變鑒別中具有突出的優(yōu)點(diǎn)［24］。CA125在檢測(cè)卵巢癌的靈敏度和特異度不高，且僅能用于月經(jīng)后的患者［25］。Moore等［3］的研究顯示HE4與CA125在檢測(cè)卵巢癌時(shí)具有互補(bǔ)的效果，該試驗(yàn)組收集了259名患者術(shù)前的血清及尿液，測(cè)定這些血清和尿液中的 CA125、間皮素相關(guān)肽、HE4、CA72-4、激活素、抑制素、骨橋蛋白、EGF受體、HER2的水平，結(jié)果顯示HE4作為診斷卵巢癌獨(dú)立腫瘤標(biāo)志物，其靈敏度72.9%，特異度為95%。有學(xué)者研究顯示，血清HE4的ROC曲線下面積均較CA125、間皮素高，HE4按截?cái)帱c(diǎn)=72 pmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，特異度為82.9%，血清HE4單獨(dú)作為診斷標(biāo)志物的特異度均較CA125和間皮素高［26］。HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)，靈敏度更高。其他標(biāo)志物僅提高了靈敏度［25］。Havrilesky等［11］對(duì) HE4、妊娠相關(guān)蛋白、MMP7、SLPI、纖溶酶原激活物、尿激酶受體、粘蛋白1、抑制素A、纖溶酶原激活物抑制物進(jìn)行檢測(cè)分析，得到了相似的結(jié)果，利用ROC曲線對(duì)單一標(biāo)志物和聯(lián)合應(yīng)用多種標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行估評(píng)。研究結(jié)果顯示HE4在所有的標(biāo)志物中靈敏度最高，對(duì)于早期的卵巢癌患者，靈敏度62.4%～82.7%，對(duì)于晚期卵巢癌患者靈敏度74.6%～92.5%。Havrilesky等［11］同時(shí)對(duì) HE4聯(lián)合 MMP7和妊娠相關(guān)蛋白對(duì)監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示在卵巢癌復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中，以上三種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)明顯優(yōu)于CA125。Huhtinen等［23］分析了225名女性(包括卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥患者以及健康女性作為對(duì)照)血清中的HE4和CA125的表達(dá)，研究結(jié)果顯示采用HE4和CA-125聯(lián)合檢測(cè)，靈敏度達(dá)到了92.9%，特異度達(dá)95%，而單用HE4或CA125靈敏度分別為78.6%，78.6%。HE4在子宮內(nèi)膜癌及卵巢惡性腫瘤患者血清中均高表達(dá)，然而在子宮內(nèi)膜異位癥中表達(dá)不增高，這些研究結(jié)果為HE4和CA125聯(lián)合檢測(cè)卵巢癌提供了足夠的證據(jù)。Huhtinen等［23］的研究提示HE4和CA125在鑒別卵巢惡性腫瘤與卵巢良性病變或子宮內(nèi)膜病變，具有獨(dú)特的能力。CA125水平升高，HE4水平正常，則提示子宮內(nèi)膜異位癥，或是卵巢內(nèi)的子宮內(nèi)膜瘤;HE4升高而CA125正常提示卵巢癌或其他類(lèi)型的癌癥(包括子宮內(nèi)膜癌)。董麗等［27］研究顯示，做為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)對(duì)照組設(shè)為卵巢良性疾病和健康女性時(shí)HE4的ROC癌曲線下面積明顯大于CA125;當(dāng)對(duì)照組僅為健康婦女CA125的ROC曲線下面積較HE4大。因此HE4與CA125聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積大于于單獨(dú)應(yīng)用CA125。

約有20%的女性在一生中會(huì)患卵巢囊腫或盆腔包塊，因此一種無(wú)創(chuàng)的鑒別惡性盆腔腫物及盆腔良性包塊尤為重要。如果沒(méi)有一種準(zhǔn)確的方法來(lái)識(shí)別這些包塊的惡性程度，就會(huì)有一部分女性接受不必要的手術(shù)治療。由于超過(guò)50%的早期卵巢癌患者血清中檢測(cè)不到CA125，如果僅依據(jù)CA125的檢測(cè)來(lái)篩查腫瘤，許多需要接受治療的早期卵巢癌患者就會(huì)失去最佳的治療時(shí)機(jī)。Moore等［28］指出目前無(wú)論是影像學(xué)檢查還是腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)都不能依據(jù)自己?jiǎn)为?dú)的敏感性和特異性來(lái)鑒別卵巢癌和良性卵巢病變。MRI、PET及CT掃描有利于對(duì)疾病等進(jìn)展程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，然而這些檢查費(fèi)用高并不是每個(gè)卵巢囊腫或盆腔包塊的患者都能接受。由于針對(duì)尿液和血清的腫瘤標(biāo)志物方法相對(duì)便宜且具有非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，因此具有特異度和靈敏度的一種或多種腫瘤標(biāo)志物將會(huì)成為診斷卵巢癌的一個(gè)理想工具，并且為高度懷疑卵巢癌的患者做進(jìn)一步影像學(xué)檢查提供依據(jù)［28］。最近開(kāi)發(fā)了一種診斷試劑盒，該試劑盒聯(lián)合應(yīng)用了HE4和CA125，并提供了惡性危險(xiǎn)度的計(jì)算公式，能夠?qū)Υ嬖诎鼔K的卵巢癌患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，該分級(jí)試劑盒能夠把91%的卵巢癌患者分到高風(fēng)險(xiǎn)組，能夠把75%盆腔腫塊分到低風(fēng)險(xiǎn)組［29］。該試劑盒的靈敏度和特異度較CA125高，并且被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于卵巢癌的診斷和監(jiān)測(cè)。

雖然在卵巢癌的診斷中認(rèn)為HE4是CA125的一個(gè)可信的補(bǔ)充診斷，但是在沒(méi)有找到更有效的適合大范圍人群的篩查方法前，需要對(duì)其他的卵巢癌標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估。鑒于卵巢癌的發(fā)病率較低(4/10000 )，所以需要一種敏感性達(dá)75%，特異性達(dá)99.7%的篩查方法，以達(dá)到100%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率。到目前為止還沒(méi)有找到符合上述條件的診斷標(biāo)志物，為了能夠提高卵巢癌診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率，只選取僅敏感性或僅特異性高的腫瘤標(biāo)志物對(duì)高危險(xiǎn)人群檢測(cè)，同時(shí)需要聯(lián)合其他一些方法，如經(jīng)陰道超聲、MRI、PET、CT 及一些侵入性檢查［12］。

尋找一種敏感的、特異的、廉價(jià)的血清學(xué)檢測(cè)的方法對(duì)女性的卵巢癌進(jìn)行篩查，是很有意義的。卵巢癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且95%的復(fù)發(fā)患者血清CA125升高，因此CA125已被用來(lái)監(jiān)測(cè)卵巢癌的復(fù)發(fā)。然而由于卵巢癌發(fā)病率低，在一般群體中進(jìn)行卵巢癌的篩查，CA125診斷特異性較差。為了避免患者接受不必要的手術(shù)，因此一種理想的篩查方法其特異性應(yīng)該超過(guò)99.9%。過(guò)去的一些研究提示CA125和HE4聯(lián)合做為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物能夠顯著的增加特異性，二者的聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)成為一個(gè)相對(duì)理想的篩查方法。為了提高卵巢癌的早期診斷，在今后不僅需要改善篩查方法，而且持續(xù)的流行病學(xué)調(diào)查也是很有必要的。相信通過(guò)不懈的努力及多學(xué)科的合作，卵巢癌的早期診斷必將成為現(xiàn)實(shí)，從而給卵巢癌患者帶來(lái)福音。

1 Li J，Dowdy S，Tipton T，et al.HE4 as a biomarker for ovarian and endometrial cancer management.Expert Rev Mol Diagn，2009，9:555-566.

2 Moore RG，Mc Meekin DS，Brown AK，et al.A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass.Gynecol Oncol，2009，112:40-46.

3 Moore RG，Bast RC Jr.How do you distinguish a malignant pelvic mass from a benign pelvic mass?Imaging，biomarkers，or none of the above.Clin Oncol，2007，25:4159-4161.

4 Earle CC，Schrag D，Neville BA，et al.Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients.Natl Cancer Inst，2006，98:172-180.

5 Goonewardene TI，Hall MR，Rustin GJ.Management of asymptomatic patients on follow-up for ovarian cancer with rising CA-125 concentrations.Lancet Oncol，2007，8:813-821.

6 van der Burg ME，Lammes FB，van Putten WL，et al.Ovarian cancer:the prognostic value of the serum half-life of CA125 during induction chemotherapy.Gynecol Oncol，1988，30:307-312.

7 Hogdall CK，Norgaard-Pedersen B，Mogensen O.The prognostic value of pre-operative serum tetranectin，CA-125 and a combined index in women with primary ovarian cancer.Anticancer Res，2002，22:1765-1768.

8 Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.European Organization for Research and Treatment of Cancer，National Cancer Institute of the United States，National Cancer Institute of Canada.J Natl Cancer Inst，2000，92:205-216.

9 Bast RC Jr，F(xiàn)eeney M，Lazarus H，et al.Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian carcinoma.J Clin Invest，1981，68:1331-1337.

10 Rustin GJ，Timmers P，Nelstrop A，et al.Comparison of CA-125 and standard definitions of progression of ovarian cancer in the intergroup trial of cisplatin and paclitaxel versus cisplatin and cyclophosphamide.J Clin Oncol，2006，24:45-51.

11 Havrilesky LJ，Whiteheadcm，Rubatt JM，et al.Evaluation of biomarker panels for early stage ovarian cancer detection and monitoring for disease recurrence.Gynecol Oncol，2008，110:374-382.

12 Gadducci A，Cosio S，Carpi A，et al.Serum tumor markers in the management of ovarian，endometrial and cervical cancer.Biomed Pharmacother，2004，58:24-38.

13 Bingle L，Singleton V，Bingle CD.The putative ovarian tumour marker gene HE4(WFDC2)，is expressed in normal tissues and undergoes complex alternative splicing to yield multiple protein isoforms.Oncogene，2002，21:2768-2773.

14 Galgano MT，Hampton GM，F(xiàn)rierson HF Jr.Comprehensive analysis of HE4 expression in normal and malignant human tissues.Mod Pathol，2006，19:847-853.

15 Clauss A，Lilja H，Lundwall A.The evolution of a genetic locus encoding small serine proteinase inhibitors.Biochem Biophys Res Commun，2005，333:383-389.

16 Ranganathan S，Simpson KJ，Shaw DC，et al.The whey acidic protein family:a new signature motif and three-dimensional structure by comparative modeling.J Mol Graph Model，1999，17:106-13，134-136.

17 Iwabuchi H，Sakamoto M，Sakunaga H，et al.Genetic analysis of benign，low-grade，and high-grade ovarian tumors.Cancer Res，1995，55:6172-6180.

18 Bouchard D，Morisset D，Bourbonnais Y，Tremblay GM.Proteins with whey-acidicprotein motifs and cancer.Lancet Oncol，2006，7:167-174.

19 Wiedow O，Schroder JM，Gregory H，et al.Elafin:an elastase-specific nhibitor of human skin.Purification，characterization，and complete amino acid sequence.J Biol Chem，1990，265:14791-14795.

20 Hellstrom I，Raycraft J，Hayden-Ledbetter M，et al.The HE4(WFDC2)protein is a biomarker for ovarian carcinoma.Cancer Res，2003，63:3695-3700.

21 Hellstrom I，Hellstrom KE.SMRP and HE4 as biomarkers for ovarian carcinoma when used alone and in combination with CA125 and/or each other.Adv Exp Med Biol，2008，622:15-21.

22 Lowe KA，Shah C，Wallace E，et al.Effects of personal characteristics on serum CA125，mesothelin，and HE4 levels in healthy postmenopausal women at high-risk for ovarian cancer.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2008，17:2480-2487.

23 Huhtinen K，Suvitie P，Hiissa J，et al.Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts.Br J Cancer，2009，100:1315-1319.

24 Scholler N，Lowe KA，Bergan LA，et al.Use of yeast-secreted in vivo biotinylated recombinant antibodies(Biobodies)in bead-based ELISA.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2008，17:2480-2487.

25 Rustin GJ，Bast RC Jr，Kelloff GJ，et al.Use of CA-125 in clinical trial evaluation of new therapeutic drugs for ovarian cancer.Clin Cancer Res，2004，10:3919-3926.

26 Abdel-Azeez HA，Labib HA，Sharaf SM，et al.HE4 and Mesothelin:Novel Biomarkers of Ovarian Carcinoma in Patients with Pelvic Masses.A-sian Pac J Cancer Prev，2010，11:111-116.

27 董麗，昌曉紅，葉雪，等.血清人附睪分泌蛋白4和CA125水平檢測(cè)在卵巢惡性腫瘤中的診斷價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43:931-936.

28 Bristow RE，Santillan A，Diaz-Montes TP，et al.Centralization of care for patients with advanced-stage ovarian cancer:a cost-effectiveness analysis.Cancer，2007，109:1513-1522.

29 Moore RG，Brown AK，Miller MC，et al.Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus.Gynecol Oncol，2008，110:196-201.