趙津剛

我院自2007年3月至2011年2月共收治各種原因造成的跟骨骨折并經(jīng)過手術(shù)治療的患者37例共41足，均獲得較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例中男31例，女6例;年齡15～65歲。損傷原因:高空墜落傷28例，壓砸傷6例，車禍傷3例。按照Essex—Lopresti分型，Ⅰ型5例，未累及距下關(guān)節(jié)，包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折;Ⅱ型32例，累及距下關(guān)節(jié)，其原始骨折線多經(jīng)過距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部，其中嚴(yán)重粉碎骨折24例，開放性骨折3例。

1.2 治療方法 37例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定，開放骨折患者嚴(yán)格按清創(chuàng)原則進(jìn)行清創(chuàng)后再行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中盡可能做到解剖復(fù)位，恢復(fù)Bohler角，術(shù)中需注意切開皮膚時(shí)要全層切開，不要分層次，以防止皮膚壞死，另外，術(shù)中勿使用拉鉤牽拉皮膚，應(yīng)用克氏針在腓骨、距骨及骰骨邊緣鉆孔，折彎以阻擋皮膚，顯露視野。Folk等［1］分析190例跟骨骨折患者，切口并發(fā)癥的發(fā)生率為25%，其中21%需要進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)中一般以跟骨結(jié)節(jié)處鉆入克氏針一枚，以牽引、撬撥的方式顯露塌陷的后關(guān)節(jié)面，借以骨膜剝離器復(fù)位。跟骨鎖定鋼板一般不需要折彎，缺損不大可不植骨，如鎖釘難以固定，后關(guān)節(jié)面難以平整的患者可植入人工骨或自體髂骨。37例患者均采用此方法固定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):無痛，X線顯示跟骨后關(guān)節(jié)面Bohler角的恢復(fù)正常。良:患足偶爾疼痛，X線顯示角度基本恢復(fù)正常?？?患足時(shí)有疼痛，X線顯示跟骨后關(guān)節(jié)面和Bohler角基本恢復(fù)。差:負(fù)重痛，X線顯示跟骨后關(guān)節(jié)面和Bohler角恢復(fù)差［2］。

2 結(jié)果

37例患者術(shù)后隨訪4～25個(gè)月。療效判定:優(yōu):18例，良:12例，可:5例。差:2例。術(shù)后均不需要石膏托外固定，6～8周部分負(fù)重行走，12周后完全負(fù)重行走。跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)常見早期并發(fā)癥有復(fù)位和固定不良，皮膚壞死、感染、腓腸神經(jīng)損傷和腓骨長(zhǎng)短肌腱損傷等;晚期并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要是距下關(guān)節(jié)炎和跟骰關(guān)節(jié)炎，發(fā)生原因多為距下關(guān)節(jié)未得到理想整復(fù)，關(guān)節(jié)內(nèi)遺留碎骨快，植入物穿入關(guān)節(jié)內(nèi)等。本組37例患者中較嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為18.9%。37例患者中植入人工骨13足自體髂骨7足，均一期骨性愈合，跟骨關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)良好。

3 討論

目前跟骨骨折內(nèi)固定技術(shù)比較成熟，手術(shù)模式比較完善，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，37例患者除開放骨折的均在受傷后7～14 d采取手術(shù)治療。有效避免了因皮膚血供差，生長(zhǎng)修復(fù)能力差而導(dǎo)致的皮膚壞死。37例患者中僅1例開放性骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，經(jīng)換藥和局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，其余均一期愈合。手術(shù)切口應(yīng)選擇沿赤白線“L”形切口直接切到骨膜，用手術(shù)刀骨膜下剝離，禁忌使用電刀分離軟組織，老年人皮膚彈性差，常伴有血管硬化、糖尿病。皮膚的血供較年青人差，術(shù)后皮膚壞死的機(jī)會(huì)增加，因此術(shù)中更要注意無創(chuàng)操作，足部手術(shù)應(yīng)采用手外科器械和技術(shù)［3］。鎖定鋼板為解剖型板，除嚴(yán)重粉碎骨折需折彎鋼板以適應(yīng)固定外，一般不需調(diào)整鎖定板角度，固定7～10枚鎖釘較為適宜。不要將所有的螺釘孔均置入鎖定螺釘。

跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì):跟骨為松質(zhì)骨，抗壓能力差，復(fù)位比較困難，這就要求必須要有堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定，才能達(dá)到解剖復(fù)位的要求。鎖定鋼板是帶有鎖定螺紋孔的骨折固定器械，俗稱給鋼板上鎖，因?yàn)榻馄市驮O(shè)計(jì)，使接骨板與骨骼更貼合、切跡更低，獲得很好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，它能鎖住更多、更小的碎骨片，松質(zhì)骨鎖定螺釘具有更好的抓持力和穩(wěn)定性。鈦鋼板厚度薄，皮膚縫合后不致因張力過高發(fā)生皮緣壞死，內(nèi)固定牢固可靠，術(shù)后不需要石膏外固定，可早期進(jìn)行功能鍛煉。37例患者中術(shù)后均無內(nèi)固定物外露，組織相容性較好，排異反應(yīng)較小，均無內(nèi)固定物突出，皮膚刺激癥狀，足后部疼痛不適等癥狀。鎖定板能較好地維持跟骨復(fù)位后的高度和寬度，較傳統(tǒng)的普通型鋼板有更理想的臨床療效。

并發(fā)癥的分析，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生為15例，較嚴(yán)重的為7例，均發(fā)生在距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，多為整復(fù)不當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)遺留碎骨塊［4］。無植入物穿入關(guān)節(jié)內(nèi)所造成的關(guān)節(jié)疼痛，37例中均無因植入物刺激腓骨肌腱而產(chǎn)生肌腱功能障礙和疼痛等癥狀。由此可見，跟骨鎖定板是一種較理想的內(nèi)固定器材。

應(yīng)用跟骨鎖定鋼板需注意以下幾點(diǎn):鎖定螺釘無加壓作用，根據(jù)鎖定內(nèi)固定的橋接原則，不要將所有的螺釘孔均置入鎖定螺釘。較大的內(nèi)側(cè)碎骨塊需在鎖定螺釘植入前應(yīng)用拉螺釘通過鋼板的鎖定孔進(jìn)行固定。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，固定牢靠，術(shù)后可早期功能鍛煉，減少骨折后的并發(fā)癥，可獲得較理想的臨床療效。

1 Folk JW，Starr AJ，Early JS.Early wound complications of operative treatment of ca caneus fractures:analysis of 190 fractures.J Orthop Trauma，1999，13:369-372.

2 白曉東，邢更彥.跟骨骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2007，27:412-416.

3 周家鈴.老年跟骨骨折的特點(diǎn).中華創(chuàng)傷雜志，2008，24:336-339.

4 劉新成，陳雁西，俞光榮.手術(shù)治療跟骨骨折并發(fā)癥的Meat分析.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26:109-113.