周世明

（海南省人民醫(yī)院感染科，海南?？?70311）

結(jié)核性乳糜胸三例

周世明

（海南省人民醫(yī)院感染科，海南?？?70311）

結(jié)核；胸膜炎；乳糜胸

肺結(jié)核引起胸、腹腔積液為臨床常見病，但引起結(jié)核性胸、腹腔乳糜積液則臨床少見，為引起臨床醫(yī)師的重視，提高診斷治療水平，現(xiàn)將我院感染科于2008年4月至2011年8月收治3例肺結(jié)核合并乳糜胸的病例，結(jié)合文獻(xiàn)報道分析如下：

1 病例簡介

病例一：男性，60歲，因“咳嗽、低熱半年”于2008年4月15日入院。營養(yǎng)較差，叩診實音，右下肺呼吸音低，腹水征陽性。痰查抗酸桿菌3次陽性，外周血2次未找到微絲蚴。胸水淡紅色膿樣，蛋白定量36.50 g/L，白細(xì)胞0.6×109/L，多個核30%，單個核70%，胸水乳糜試驗3次陽性。腹水淡黃色濁膿狀，蛋白定量29.70 g/L，白細(xì)胞1.9×109/L，多個核80%，單個核20%，腹水乳糜試驗陽性。胸部：CT雙肺野繼發(fā)性肺結(jié)核（左上空洞）；右胸腔包裹性積膿；少量腹水。B超：雙胸腔積液。確診為肺結(jié)核、結(jié)核性乳糜性胸膜炎、腹膜炎。給予四聯(lián)抗結(jié)核及支持治療，胸穿抽液5次，總量2 500 ml，同時予異煙肼50 mg胸腔內(nèi)給藥。腹穿抽液兩次，總量150 ml。1個月后復(fù)查胸CT右胸積液略減少，病情好轉(zhuǎn)出院。

病例二：男性，22歲，因“右頸部腫大、咳嗽1年，腹脹10 d”于2010年8月31日入院。營養(yǎng)差，右頸部數(shù)個淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中無壓痛。左下肺叩診實音，腹水征陽性。胸水淡黃色乳狀，蛋白定量38 g/L，白細(xì)胞0.25×109/L，多個核35%，單個核65%，胸水乳糜試驗2次陽性。腹水乳黃色濁狀，蛋白定量46 g/L，白細(xì)胞0.29×109/L，多個核60%，單個核40%，腹水乳糜試驗陽性。胸部CT示右下肺及左肺結(jié)核；雙肺門、雙鎖骨上、腹盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大；雙胸腔積液；大量腹水。右頸淋巴結(jié)活檢見干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫，診斷為頸淋巴結(jié)結(jié)核；肺結(jié)核；結(jié)核性乳糜性胸膜炎、腹膜炎；淋巴結(jié)結(jié)核。給予抗結(jié)核及支持治療，胸穿抽液兩次，共1 200 ml。同時給異煙肼50 mg胸腔內(nèi)注射給藥。腹穿抽液兩次，共600 ml。治療3周復(fù)查胸腹CT：左胸少量積液，少量腹水，病情好轉(zhuǎn)。

病例三：男性，27歲，因“頭痛1周、發(fā)熱和意識不清1 d”于2011年8月2日入院。神志昏睡，頸有抵抗。腦脊液：壓力250 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），蛋白定性陽性，定量1.71 g/L，白細(xì)胞0.66×109/L，單個核93%，多個核7%，糖1.8 mmol/L。胸水乳黃色濁狀，蛋白定量55.70 g/L，白細(xì)胞1.53×109/L，多個核10%，單個核90%，胸水乳糜試驗兩次陽性，胸水ADA64.4 U/L。顱腦CT右額頂葉皮質(zhì)下區(qū)少許腔隙灶。胸CT雙上肺肺結(jié)核并左肺下葉背段空洞；左胸腔大量積液。診斷：結(jié)核性腦膜炎；肺結(jié)核和左側(cè)結(jié)核性乳糜性胸膜炎。給予抗結(jié)核及對癥支持治療，胸穿抽液兩次，總量600 ml；異煙肼50 mg胸腔內(nèi)給藥。3周后復(fù)查胸CT左胸積液明顯吸收，病情好轉(zhuǎn)。

2 討論

乳糜胸是臨床少見的疾病，約占所有胸腔積液的2%，有1/3的患者不明病因，稱特發(fā)性乳糜胸[1]。結(jié)核病引起乳糜胸臨床非常少見，文獻(xiàn)報道也非常少。本文報道的3例除外腫瘤、外傷和血絲蟲病，并且都有嚴(yán)重的顱腦和肺、胸膜、腹膜、多處淋巴結(jié)結(jié)核分枝桿菌感染，臨床癥狀典型，有影像學(xué)的結(jié)核病表現(xiàn)和B超結(jié)果，痰抗酸桿菌陽性和病理活檢獲得組織病理學(xué)診斷而確診結(jié)核病。經(jīng)多次胸、腹腔穿刺抽出乳糜狀積液，多次乳糜試驗陽性，結(jié)核性乳糜性胸腔或/和腹腔積液診斷明確。

本病通常是由結(jié)核分枝桿菌感染肺、胸膜、縱隔、腹腔淋巴結(jié)等引起，肺部結(jié)核病灶可而造成胸導(dǎo)管受壓牽拉、扭曲、破裂和梗阻使乳糜液溢出；縱隔淋巴結(jié)的炎癥破潰可致胸導(dǎo)管受損，或為結(jié)核炎癥侵蝕胸導(dǎo)管所致。因結(jié)核病為全身性感染性疾病，各漿膜腔均可發(fā)生乳糜積液的可能，臨床表現(xiàn)也非特異性，故臨床上的出現(xiàn)乳糜性胸腔、腹腔積液者，即未發(fā)現(xiàn)確切的結(jié)核病灶，仍不能除外結(jié)核病的原因。例1、例2同時有雙側(cè)胸腔、腹腔乳糜性積液，即同時“三腔”結(jié)核性乳糜積液，臨床罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)偶見結(jié)核病同時引起雙側(cè)胸腔、腹腔及心包腔“四腔”乳糜積液的報道[2]。

我們給予規(guī)范有效的抗結(jié)核治療，低脂肪飲食，同時行胸腔閉式引流或反復(fù)胸腔、腹腔穿刺抽取積液，促進(jìn)吸收積液；胸腔內(nèi)注入異煙肼，提高療效；因乳糜胸丟失大量營養(yǎng)成分，患者處于營養(yǎng)不良，慢性消耗狀態(tài)，因此多次輸白蛋白，加強(qiáng)支持療法是一種積極有效的方法。必要時行外科手術(shù)治療，可提高患者的生存率。本文3例經(jīng)有效足量抗結(jié)核治療后，低脂飲食，支持治療，多次胸、腹腔穿刺抽液并給予胸腔內(nèi)給藥，獲得一定療效。

[1]陳灝珠,林果.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：1866-1871.

[2]汪夫義,馬瑞娟,陳紅兵.結(jié)核致“四腔”乳糜積液1例[J].中國防癆雜志,1993,15(4)：186.

R561.7

D

1003—6350（2012）24—147—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.061

2012-06-10）

周世明（1960—），男，海南省文昌市人，主任醫(yī)師。E-mail：zsm_006@sina.com