周文均 指導 車樹強

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院·300140）

IgA腎病為一免疫病理學診斷名稱，臨床上以多血尿為主要表現(xiàn)的腎小球腎炎。目前，我國發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26%～34%。國內(nèi)外尚無特效西藥治療，近幾年中醫(yī)藥在此病的病因病機、辨證施治、實驗研究等諸多方面取得了一定的進展，現(xiàn)綜述一下：

1 病因病機

本病病名為“尿血”已被諸多醫(yī)家所公認。路杰等［1］對308例患者發(fā)病特點進行研究，其中女性多見，20～39歲為發(fā)病的高峰年齡，以無癥狀性尿檢異常最多見，占36%，故定期尿檢對早期診斷和治療有重要作用。潘莉等［2］采用流行病學調(diào)查方法，對316例確診為IgA腎病的患者收集中醫(yī)四診資料，發(fā)現(xiàn)本病以虛實夾雜為主，而正虛中氣陰兩虛者占47.27%，最多；其次為肝腎陰虛和脾腎氣虛；而脾腎陽虛最少，為9，97%；另外，瘀血阻絡貫穿始終。聶莉芳［3］認為本病的發(fā)生有主因和誘因之分，而整個病程又分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，其中脾腎氣陰兩虛是本虛的病機核心。張琳琪教授［4］把病機概括為“氣虛失攝尿血、熱灼脈絡尿血、瘀血阻滯尿血”，臨床分為風熱外襲、下焦?jié)駸?、氣陰兩虛、陰虛火旺四個證型辨治，并提出慎用活血化瘀藥。劉玉寧［5］認為本病發(fā)生發(fā)展過程中，先天稟賦薄弱，陰虛氣少是疾病發(fā)生的始動因素，濕熱毒瘀是疾病發(fā)生，更是惡變的主要病理因素；“絡息成積”是貫穿疾病始終的病理改變，提出熱傷腎絡、腎絡瘀阻、絡虛失榮三型；從絡辨治，重視熄火寧絡，強調(diào)化瘀通絡，注重補虛充絡。馮偉峰等［6］從“伏邪學說”探討IgA腎病，提出當有外感伏邪、新感引動伏邪及內(nèi)生伏邪之說，其病位傳變大多在三焦膜原和少陰腎經(jīng)，治療以扶正逐邪為原則，以清熱、養(yǎng)陰、透邪、補血、活血為一體的方法。

病機多涉及“熱、毒、瘀、虛”四個方面。

2 辨證分治

張勉之等［7］依據(jù)張大寧教授提出的“腎虛血瘀論”，將IgA腎病分為肝腎陰虛兼血瘀型、脾腎陽虛兼血瘀型、陰陽兩虛兼血瘀型三種類型，提出“補腎活血、清利濕熱”為治則而組方，與對照組相比較，總有效率分別為75.6%、45.0%，有顯著差異，其中脾腎陽虛兼血瘀型療效最好。張琪教授［8］臨床分為五型，分別采用清熱涼血化瘀法、滋陰收斂止血法、益氣養(yǎng)陰清熱止血法、補腎陰降火益氣法及益氣補腎收斂固脫法。辨病與辨證相結合，取得較好療效。馬居里［9］教授則把本病分為：風熱犯肺型、下焦?jié)駸嵝?、脾腎氣虛型、肝腎陰虛型及脾腎陽虛型，分別應用銀翹散和五味消毒飲加減、藿樸夏苓湯和小薊飲子加減、補中益氣湯和二至丸加減、知柏地黃丸和小柴胡湯、二至丸加減、濟生腎氣丸和無比山藥丸加減、參芪地黃丸和大補元煎加減。劉寶厚［10］教授認為其病機是熱傷脈絡及脾腎不固，屬本虛標實之證；而濕熱又有上、中、下三焦的不同，血瘀貫穿始終；止血藥應選用“止血而不留瘀”之晶。李勇等［11］認為早期以“肉眼血尿”為主，當清熱解毒、涼血止血兼化瘀通絡；緩慢發(fā)展期則多以“鏡下血尿”為主，應采用益氣養(yǎng)血、止血、化瘀通絡治療。

3 專方專藥

魏敏等［12］自擬腎病Ⅱ號方（黃芪、山藥、牡蠣、白茅根各30g，女貞子、熟地、小薊各15g,墨旱蓮、山萸肉各10g，具有滋腎填精、養(yǎng)血止血的功效，能夠改善單純性血尿型IgA腎病患者氧化應激指標，治療前后尿紅細胞計數(shù)、BUN、SCr有顯著差異。翁端怡［13］認為“血瘀”是導致本病的重要環(huán)節(jié)，患者處于“高凝狀態(tài)”，故采用益腎活血化瘀法自擬益腎化瘀湯（大、小薊各15g,藕節(jié)15g，茜草15g，丹參15g，熟地12g,淡附子6g,山茱萸9g,金櫻子15g,半夏9g，琥珀粉3g）治療兒童以血尿為主的IgA腎病患者35例，結果血尿明顯減少。謝恂等［14］以補腎調(diào)肝，涼血止血法自擬“乙癸方”（女貞子15g,墨旱蓮30g，生地15g，丹皮15g,大葉紫珠草30g,白芍30g，刺蒺藜30g,香附15g），大劑量應用大鼠模型，觀察其可以通過減少血中L-6、TGF-β的產(chǎn)生與分泌，促進其分解與吸收，打到保腎，改善濾過率的目的。李小偉等［15］觀察自擬方血尿飲治療IgA腎病血尿的療效。方法：血尿飲方治療IgA腎病血尿22例。結果總有效率90.9%，結論：血尿飲方治療IgA腎病血尿療效滿意。

4 中西醫(yī)結合

目前，西醫(yī)常規(guī)治療IgA腎病血尿多為ACEI、抗凝、抗感染、降壓等治療。趙章華［16］觀察92例患者，均采用西醫(yī)常規(guī)治療，而治療組在此基礎上主要以生地黃15g，小薊15g，白茅根12g，石韋12g，炒蒲黃109，藕節(jié)10g，茜草10g，車前子12g，瞿麥10g，滑石15g，金銀花20g，甘草3g為基本主方。并辨證加減；觀察治療前后的尿常規(guī)尿紅細胞計數(shù)，24h尿蛋白定量等有關實驗室檢查指標每7天復查1次尿紅細胞計數(shù)，每15天復查1次24h尿蛋白定量，每30天復查1次腎功能。結果：治療組總有效率87.93%，對照組50%。有顯著差異。高松［17］治療30例氣陰兩虛型IgA腎病血尿患者，西藥基本治療，并加用由太子參、石葦、女貞子、墨旱蓮各15g、茅根30g、山藥、山茱萸、熟地、茯苓、淡竹葉各12g、玉米須20g、生甘草6g組成的基本方，血尿甚者加茜草、蒲黃、小薊，3個月1個療程，結果優(yōu)于單純西藥組。李紅哲［18］觀察歸脾湯加減配合西藥治療IgA腎病血尿100例患者的臨床療效，結果比單純西藥組有顯著差異。

5 文獻研究

李建忠等［19］通過對1980-2009年文獻檢索，發(fā)現(xiàn)治療IgAN血尿所用中藥種類依次為補益劑、清熱劑、止血劑、活血祛瘀劑及利水滲濕劑，占總用藥的81.18%；藥味以甘、苦、辛為主，累計頻率達87.53%；藥性以寒、溫、平為主，累計頻率達93.05%；結論是發(fā)病部位多在腎與膀胱，應用頻率較高的藥為生地、黃芪、白茅根、山藥、白術、丹皮、墨旱蓮等。胡泉等［20］使用文獻數(shù)據(jù)庫、中外期刊數(shù)據(jù)庫等，檢索發(fā)現(xiàn)中藥干預組可以減輕IgA腎病血尿病情，表明中藥可以有效治療IgA腎病血尿，但由于納入研究的方法質量不高，提示應謹慎對待可能的偏倚。

6 癥候與病理研究

鐘逸斐等［21］對112例IgA腎病患者進行腎活檢以及中醫(yī)辨證分型，結果表明，隨著腎臟病理改變的加重，患者的中醫(yī)證型由肺脾氣虛型或氣陰兩虛型進而向肝腎陰虛型甚則脾腎陽虛型發(fā)展。薛少清等［22］發(fā)現(xiàn)病理分型輕者多表現(xiàn)為無癥狀血尿和或蛋白尿，療效較好；而病理分型重者表現(xiàn)為腎病綜合癥伴高血壓、腎功能不全，療效差，預后差；提示早期腎穿刺活檢及早期治療，可延緩腎功能衰竭進展。陳香美等［23］通過采用多中心協(xié)作研究的方法，根據(jù)臨床表現(xiàn)進行傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證，收集實驗窒檢查、腎臟病理等資料分析了286例腎病患者結果發(fā)現(xiàn)：脾肺氣虛、氣陰兩虛證病理變化較輕，分級以I～Ⅲ級為主：肝腎陰虛證病理變化較重，以Ⅲ－Ⅳ級為主；脾腎陽虛證病理變化最重，以Ⅳ一Ⅴ級為主。辨證分型與Lee分級相關顯著：脾腎陽虛證球性硬化比率明顯高于脾肺氣虛、氣陰兩虛及肝腎陰虛證。按病變程度進行半定量積分，脾腎陽虛證總積分、腎小球、腎小管一間質、血管積分明顯高于其他3個中醫(yī)證型；肝腎陰虛證總積分、腎小球、腎小管一間質積分及血管積分明顯高于脾肺氣虛證肝腎陰虛證總積分、腎小管一腎間質和血管積分高于氣陰兩虛自E。脾肺氣虛與氣陰兩虛證兩組之間積分無明顯差異，說明腎病中醫(yī)辨證分型與腎病病理分級及病變程度顯著相關，中醫(yī)臨床辨證分型對推測腎臟病理改變程度有一定的參考價值。

7 展望

目前，IgA腎病血尿的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)對此亦無肯定的措施。而中醫(yī)藥在此發(fā)揮了獨特療效，正在被諸多醫(yī)家所重視，但由于其特有的理論體系，不同學者在辨證分型、選方用藥方面差異很大，缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。今后應加強對病理類型與辨證分型之間關系的研究，多中心的對IgA腎病血尿的中醫(yī)證候與腎臟病理的相關性進行研究，對推斷病情、預后及提高中醫(yī)藥療效、預防和延緩腎衰竭有重要意義。對有確切療效的中藥開展大樣本隨機臨床對照研究，為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供更好的平臺。

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