梁昊 周小青

證素辨證學(xué)[1]為朱文鋒教授創(chuàng)立的一門(mén)用于中醫(yī)辨證的新學(xué)科，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)辨證的新領(lǐng)域，目前已被中醫(yī)科研和臨床廣泛應(yīng)用。然而作為一門(mén)新興學(xué)科，證素辨證學(xué)部分內(nèi)容尚待完善，本文就針對(duì)一些方面，加以闡述。

1 提高辨證計(jì)量權(quán)值的精確性

證素辨證的核心和難點(diǎn)是常見(jiàn)證候(本文中證候指證的外候，是特定證所表現(xiàn)的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征等全部證據(jù))的計(jì)量辨證，屬于計(jì)量診斷學(xué)內(nèi)容?！蹲C素辨證學(xué)》的出版標(biāo)志著證素辨證學(xué)經(jīng)過(guò)幾十年不斷發(fā)展和完善初成體系。其納入了5139個(gè)病例，發(fā)布了較為準(zhǔn)確的700多種證候?qū)?0種證素的辨證權(quán)值[1]，實(shí)屬不易。但如果加大樣本量，開(kāi)展大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)，辨證權(quán)值將更精確。如著名的GRACE研究是計(jì)量診斷研究的典范，該研究歷時(shí)3年，涉及全球89個(gè)臨床中心，采用統(tǒng)一的研究方法，納入70359個(gè)樣本[2]，最終挖掘出了急性冠脈綜合征的住院病死率和6個(gè)月病死率，可對(duì)病人預(yù)后做出準(zhǔn)確判斷，已經(jīng)普遍被臨床采用。

《證素辨證學(xué)》采用了“雙層頻權(quán)剪叉算法”提取癥狀的辨證權(quán)值[3]，其中一些證候的計(jì)量值有待商榷，如亡陰和亡陽(yáng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂休克狀態(tài)，均可存在血壓低的情況，而證素辨證中血壓低只有對(duì)亡陽(yáng)的辨證權(quán)值(亡陽(yáng)=40)，亡陰的權(quán)值為0。如果以后的研究中，都建立在該權(quán)值上，其結(jié)果可信度也會(huì)有影響。所以證候辨證權(quán)值的確定必須加大樣本量，在臨床中進(jìn)一步的驗(yàn)證和改進(jìn)，以使辨證更加精確。

2 完善癥狀的主次與輕重定量

《證素辨證學(xué)》中提到：對(duì)于證候輕重的權(quán)值計(jì)算，主訴或癥重，按權(quán)值×1.5計(jì)量；癥輕按權(quán)值×0.7計(jì)量。然而證候的輕重究竟怎樣進(jìn)行量化分級(jí)，是確定證候權(quán)值最原始的一步。由于中醫(yī)理論與臨床中往往存在量化指標(biāo)不足的問(wèn)題，在診斷和評(píng)定醫(yī)療效果時(shí)往往會(huì)因?yàn)椴∪?、醫(yī)生的主觀感覺(jué)、掌握尺度等差異而出現(xiàn)因地因人而異的問(wèn)題。這種情況不僅影響著中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確度，而且對(duì)新藥、新療法的評(píng)估與應(yīng)用也帶來(lái)了障礙。癥狀的量化分級(jí)是中醫(yī)計(jì)量診斷的重要內(nèi)容，還需要大量工作加以完善。

癥重且是主癥這種疊加情況在臨床非常常見(jiàn)，是否需要乘2次1.5，《證素辨證學(xué)》并沒(méi)有做出說(shuō)明。一些病人臨床癥狀比較單一，沒(méi)有達(dá)到診斷閾值，無(wú)法判斷證素和證型，如病人干咳10余日，無(wú)其他不適，舌淡紅，苔白而干，脈實(shí)，病位證素(按最高權(quán)值)總計(jì)量值肺=40×1.5=60，病性證素(按最高權(quán)值)總計(jì)量值燥=24×1.5+12=48，病位證素和病性證素均未達(dá)到最低閾值70。臨床上有很多是單一癥狀為主的病人，如偏頭痛、腹瀉、便秘等，如果按照證素辨證方法，很多病人將無(wú)法做出診斷。因此在診斷閾值的設(shè)定上還需要結(jié)合臨床實(shí)際加以改進(jìn)。

3 不同系統(tǒng)疾病計(jì)量權(quán)值判定

《證素辨證學(xué)》中的證候計(jì)量權(quán)值的確定是建立在囊括了內(nèi)外婦兒多種系統(tǒng)疾病的數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，但當(dāng)代醫(yī)生大都是?？漆t(yī)生，尤其內(nèi)科與外科，其診斷與治療還有著明顯的不同。如果只針對(duì)專科疾病，證候計(jì)量權(quán)值可能會(huì)發(fā)生變化。如下肢水腫，如果是在心血管科心力衰竭病人出現(xiàn)，則其在病位證素上計(jì)量權(quán)值最高應(yīng)屬心；但如果出現(xiàn)在腎病科慢性腎衰竭病人上，則病位證素上計(jì)量權(quán)值就很可能屬腎。因此證候的計(jì)量權(quán)值應(yīng)該針對(duì)某一系統(tǒng)甚至是某一疾病來(lái)確定，才能更精確，更貼近臨床。目前已有多位學(xué)者針對(duì)冠心病進(jìn)行了中醫(yī)證候權(quán)值的研究，并取得了一定進(jìn)展[4]。

4 豐富否定癥內(nèi)涵

《證素辨證學(xué)》中將否定癥定義為對(duì)某證素能起到否定診斷意義癥狀，但這種否定是部分否定而非全盤(pán)否定。眾所周知，一些癥狀的出現(xiàn)可以起到鑒別診斷作用，可以排除一些病證的診斷，即全盤(pán)否定，如舌苔潤(rùn)滑可以全盤(pán)否定燥證。如果否定癥只進(jìn)行部分否定，一些不相關(guān)的證素總是不能完全排除，病情復(fù)雜的病人證素、證型就會(huì)含混交雜，導(dǎo)致出現(xiàn)誤診、漏診。

病位證素中不宜出現(xiàn)否定癥，如不能因膽囊腫大而否定胃的證素，因?yàn)榕R床上膽囊炎亦可以合并胰腺炎，而出現(xiàn)胃脘部疼痛，如果出現(xiàn)否定癥必然會(huì)影響病證的診斷。對(duì)于有等級(jí)性質(zhì)的證素，應(yīng)當(dāng)制定全盤(pán)否定的癥狀，如氣虛-陽(yáng)虛-亡陽(yáng)，氣虛和陽(yáng)虛病人均會(huì)出現(xiàn)氣短、自汗、神疲等相同癥狀，但如果病人存在畏寒肢冷、五更腹瀉就應(yīng)當(dāng)否定氣虛證素的診斷。氣虛和陽(yáng)虛存在程度區(qū)別，中醫(yī)一般沒(méi)有氣陽(yáng)兩虛的證型，二者應(yīng)只存在一種狀態(tài)，且二者的治法方藥也是不同的。

5 證素組合成證型問(wèn)題

證候→證素→證名，既是辨證的原理、辨證的規(guī)律，也是辨證思維過(guò)程中的三個(gè)層次、三個(gè)臺(tái)階、三個(gè)步驟。中醫(yī)辨證具有多維復(fù)雜性，各證候與各證素之間有廣泛聯(lián)系，各證素可組合成無(wú)窮的證名。證候、證素、證名三者之間，形成辨證體系的“三階雙網(wǎng)”結(jié)構(gòu)[5]?！蹲C素辨證學(xué)》中從證候到證素的研究已基本成熟，但如何將證素組合成證名卻成了盲點(diǎn)。如病人存在心、肺兩個(gè)病位證素，又存在氣虛、陰虛兩個(gè)病性證素，組合起來(lái)就變成了多種情況：心氣虛、心陰虛、肺氣虛、肺陰虛、心氣陰兩虛、心肺陰虛等，究竟何種組合才是病人的真實(shí)情況，這也是需要用數(shù)據(jù)挖掘方法加以探索的?！蹲C素辨證學(xué)》中還提到另一種常見(jiàn)證診斷方法，即由證候直接辨別證型，如此就跳過(guò)了證素辨別，也就失去了證素辨證的核心環(huán)節(jié)，違背了證素辨證學(xué)的原則。

證素辨證學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)貢獻(xiàn)是巨大的。本文中提出的這些問(wèn)題，絕非錯(cuò)誤，而是尚未挖掘和完善之處。朱文鋒教授在世時(shí)，憑一己之力不能完全將學(xué)科發(fā)展完美，這就需要后人不斷努力，開(kāi)拓創(chuàng)新，加以完善，這樣才能使學(xué)科更加成熟。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1-5.

[2] GRACE Investigators.Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) Project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes[J]. Am Heart J， 2001,141(2):190-199.

[3] 朱文鋒,何軍鋒.確定證素辨證權(quán)值的“雙層頻權(quán)剪叉”算法[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2007,5(6):607-611.

[4] 賈振華,李葉雙,吳以嶺,等.基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法在冠心病心絞痛中醫(yī)證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)研究中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,27(9):804-806.

[5] 朱文鋒.證素辨證研究鉤玄[J].河南中醫(yī),2009,29(1):1-4.