趙錫艷 王松 周強 彭智平 逄冰

葛根芩連湯出自《傷寒論》太陽病篇第34 條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也;喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！睔v代醫(yī)家多用葛根芩連湯治療濕熱泄利。導師仝小林教授繼承古人而不拘泥于古人，依據(jù)異病同治，有是證、用是方理論，擴大了經(jīng)方的應用范圍，經(jīng)方新用［1］，將葛根芩連湯應用于肥胖2 型糖尿病腸道濕熱證，屢獲佳效。導師仝小林教授經(jīng)過多年的臨床實踐，提出肥胖2型糖尿病是由于過食肥甘，導致胃納太過而脾運不及，積于中焦，形成中滿，以中滿內(nèi)熱為核心病機，脾運不化而生濕，濕郁日久而化熱，濕熱內(nèi)阻而致胃腸濕熱。臨床腸道濕熱證常表現(xiàn)為:脘腹痞滿、大便黏滯不爽、或臭穢難聞、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等［2］。然而在臨床上經(jīng)常會遇到有些患者沒有明顯不適主訴，根據(jù)傳統(tǒng)的辨證論治模式缺乏辨證依據(jù)，中醫(yī)治療則無從下手，導師仝小林教授應用辨癥、辨證、辨病相結(jié)合的辨治模式，同時注意用量策略，每獲佳效。現(xiàn)列舉兩則病案具體分析。

1 病案1

1．1 病歷摘要

患者，男，55 歲，身高165 cm，體重74 kg。2009 年4 月20 日初診，主訴血糖升高1 年余?；颊? 年前因心絞痛發(fā)作，于當?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖(FBG):15．5 mmol/L，確診為2型糖尿病，開始口服二甲雙胍片、渴樂寧膠囊等藥物治療，效果不理想，故求診?？滔掳Y:大便2 次每日，小便正常，眠可，偶有眼眶及肩部疼痛，余無明顯不適，舌紫暗，苔白膩，底瘀，脈沉略數(shù)。既往心絞痛病史1 年，腰椎間盤突出癥5 年。檢查:2009 年3 月20 日查空腹血糖(FBG)8．01 mmol/L，餐后2 小時血糖9．6 mmol/L。2009 年4 月18 日查甘油三酯(TG)3．51 mmol/L，總膽固醇(CHO)5．77 mmol/L;血壓:145/100 mmHg。診斷:2 型糖尿病。中醫(yī)診斷:脾癉，腸道濕熱證。治法:清熱燥濕。處方:葛根60 g、黃連30 g、黃芩30 g、干姜9 g、紅曲9 g、丹參30 g。西 藥:二 甲 雙胍0．25 g/次，2 次/天;渴樂寧膠囊4 粒/次，3 次/天。

2009 年5 月27 日二診:服上方1 月，查糖化血紅蛋白8.0%。血壓140/100 mmHg。肌肉疼痛偶有發(fā)作，部位不固定，成一過性發(fā)作，眠多，余無明顯不適，舌苔厚，底瘀，脈沉滑數(shù)。上方葛根加量到120 g，黃連加量到45 g，加三七15 g，繼服。

2009 年7 月6 日三診:檢查糖化血紅蛋白6．2%，空腹血糖6．71 mmol/L。2009 年7 月4 日檢查TG 2．74 mmol/L。血壓120/80 mmHg。服上方后肌肉疼痛基本消失，仍多夢，頭、頜、顳部有輕微頭痛，天熱時心前區(qū)偶有不適。處方:2009 年4 月20 日方中紅曲加到12 g，繼服。

2009 年8 月10 日四診:檢查糖化血紅蛋白5．8%。2009 年8 月6 日檢查TG 2．81 mmol/L，CHO 5．74 mmol/L。肌肉疼痛全部消失，偶有太陽穴頭痛，一個月以來夜間發(fā)作兩次，眠差多夢，納可，大便近兩日略干，日1 ～2次，小便調(diào)，夜尿1 ～3次。

后根據(jù)患者病情調(diào)方為半夏瀉心湯加減，3 個月后西藥全部停掉，改為口服水丸，每三個月復診，隨訪一年糖化血紅蛋白控制在6．5%以下，血脂控制在正常范圍。

1．2 分析與討論

該患者同時患有肥胖(體重指數(shù)BMI=27．18)、糖尿病、血脂異常、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，西醫(yī)屬于代謝綜合征的范疇，中醫(yī)屬于“脾癉”［3］“膏濁病”［4］的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學只能單靶點的給予減肥、降糖、降脂、降壓治療，而且不良反應多。而中醫(yī)能夠從根本出發(fā)，綜合調(diào)理，多靶點治療，同時達到減肥、降糖、降脂、降壓的效果，并且還能夠預防并發(fā)癥，體現(xiàn)了整體治療和治未病的思想。以本案為例，該患者由于平素嗜食肥甘，胃納太過，脾運不及，積于中焦，久蘊化熱，濕熱內(nèi)阻中焦而致病，由于該患者沒有明顯不適主訴，僅偶有眼眶及肩部疼痛，不能作為辨證的主要依據(jù)，舌脈表現(xiàn)為舌紫暗，苔白膩，底瘀，脈沉略數(shù)，根據(jù)傳統(tǒng)的辨證論治模式缺乏辨證依據(jù)，現(xiàn)在該患者的主要矛盾是血糖高，服藥1 月后的糖化血紅蛋白8．0%，同時有血脂、血壓等多種代謝紊亂，而解決主要矛盾是當下之急，導師仝小林教授對此采用辨癥、辨證、辨病相結(jié)合的辨治模式［5］，辨癥包括顯癥和隱癥，顯癥包括醫(yī)生搜集到的患者的癥狀和體征，本例為舌紫暗，苔白膩，底瘀，隱癥為隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，各種化驗檢測手段在臨床中的應用，一些疾病在早期僅表現(xiàn)為化驗指標的升高，能夠被及時檢查出來，如本例的血糖、血脂、血壓，這些潛癥或隱癥甚至成為醫(yī)生和患者關注的重點，因此，解決這些隱癥成為治療的當務之急。仝小林教授師認為辨病當辨西醫(yī)之病，古代中醫(yī)對疾病的認識比較籠統(tǒng)和模糊，多是根據(jù)癥狀和體征命名，而西醫(yī)之病能夠反映疾病的病理特點，提示疾病發(fā)展及預后。如本例患者糖尿病為主、同時兼有血脂異常、高血壓、冠心病，初期病情多以實熱為主，久則虛實夾雜，病情后期兼有并發(fā)癥多以虛為主。綜合以上辨治模式，辨證為腸道濕熱證。

治療濕熱證的方劑很多，但是為了提高治療的針對性，主要是降糖，同時結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，葛根［6］、黃連［7］、黃芩［8］均具有確切的降糖作用，給予清熱燥濕的葛根芩連湯加減，處方:葛根60 g、黃連30 g、黃芩30 g、干姜9 g、紅曲9 g、丹參30 g。此方藥少而精。方中葛根早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有“主消渴”的記載，《傷寒藥性賦》記載葛根“陽明之的藥，脾渴可解而胃熱能消”。黃連、黃芩苦寒以清熱燥濕，并可以苦制甜。配伍辛溫的干姜以防黃芩、黃連苦寒敗胃，又與黃連組成辛開苦降藥對，以調(diào)暢中焦氣機。紅曲具有消食和胃，活血止痛，健脾的功能，配伍應用能消膏降濁?！秳e錄》記載丹參:“養(yǎng)血，去心腹痼疾結(jié)氣，腰脊強，腳痹;除風邪留熱，久服利人?！钡⒒钛?，既是取丹參飲之意治療患者的冠心病，又能夠預防糖尿病微血管及大血管的并發(fā)癥，體現(xiàn)了早期治絡，未病先防，治未病的思想?，F(xiàn)代藥理研究也證實了葛根素對MS-T2DM 大鼠能產(chǎn)生二甲雙胍樣的改善高胰島素血癥、提高胰島素敏感性以及降糖和調(diào)節(jié)血脂等效應，并具有抗氧化活性［6］。黃連中含有的生物堿通過改善糖代謝;影響胰島素抵抗的炎癥因子;改善脂質(zhì)代謝;抗氧化，清除自由基等途徑改善糖、脂代謝［7］。黃芩苷在一定的劑量范圍內(nèi)能降低糖尿病小鼠的血糖，能顯著提高抗氧化酶的活力，提示黃芩苷可能對糖尿病并發(fā)癥有一定的防治作用［8］。

然而自古中醫(yī)就流傳著一句話“中醫(yī)不傳之秘在藥量”，能夠膽大心細的把握中醫(yī)用藥劑量是療效的關鍵。二診時完善檢驗結(jié)果后，由于患者的糖化血紅蛋白是8%，血糖相對較高，故加大了葛根和黃連的劑量，提高了降糖的力量。舌能夠反映人體的臟腑經(jīng)絡氣血津液，而舌下靜脈是人體唯一暴露在外的，通過肉眼能夠直接看到的血管，舌下脈絡的變化直接反映了體內(nèi)血管是否瘀滯。由于患者舌底瘀滯嚴重，故同時加用三七，加大活血化瘀的力量。效果立竿見影，僅一個月的時間糖化血紅蛋白從8%降到6．2%，基本達標，三診時血壓已經(jīng)達到120/80 mmHg，糖化血紅蛋白為6．2%，病情趨于穩(wěn)定，病勢平穩(wěn)，只是甘油三酯還未達標，故整方劑量恢復原量，加大紅曲的劑量，以消膏降濁。四診時糖化血紅蛋白達到5．8%，已經(jīng)完全達標。該患者治療之初由于服用西藥血糖不能控制在理想范圍內(nèi)故來診，四診之后患者的西藥劑量未予改變，糖化血紅蛋白由8%降到5．8%，中藥降糖效果由此可見。

后期繼續(xù)根據(jù)患者病情辨證調(diào)方為半夏瀉心湯加減，逐步減少西藥用量，至三個月后，二甲雙胍片及渴樂寧膠囊及其他降糖降脂、治療冠心病的藥物均未服用，改為口服水丸9 g，2 次/天，以后每3 個月復診，隨訪一年血糖、血壓、血脂均控制良好。服藥期間未出現(xiàn)任何不良反應。

2 病案2

2．1 病歷摘要

患者，男，52 歲。2010 年3 月15 日初診?；颊? 年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高(具體不詳)，診斷為2 型糖尿病，予二甲雙胍口服，血糖控制不佳故來就診。刻下癥見:雙目干澀，視物模糊，納眠可，小便偏黃，有泡沫，量多，夜尿0 次每晚，大便可，余無明顯不適，平時控制飲食。既往脂肪肝病史6 年。吸煙史30 年，平均2 天1 包，無飲酒史，母親患有糖尿病。輔助檢查:無。舌紅，苔厚偏黃膩，脈偏弦數(shù)略硬。診斷:2 型糖尿病;脂肪肝。中醫(yī)診斷:脾癉，腸道濕熱證。治法:清熱燥濕。處方:葛根120 g、黃連45 g、黃芩45 g、干姜7．5 g、甘草30 g、雞血藤30 g。西藥:二甲雙胍片0．25 g/次，一天3 次;格列美脲片4 mg/次，一天1 次。

2010 年5 月26 日二診。服上方2 月余，服藥期間出現(xiàn)一次低血糖，納眠可，二便調(diào)，余無明顯不適。完善檢查:服藥前(2010 年3 月29 日)查糖化血紅蛋白9．5%。2010 年5月26 日查糖化血紅蛋白7．2%。2010 年5 月25 日查空腹血糖5．6 mmol/L，餐后2 小時血糖5．9 mmol/L。2010 年3月29 日查血脂:高密度脂蛋白1．8 mmol/L，低密度脂蛋白3．5 mmol/L，血糖(空腹)8.0 mmol/L。腹部B 型超聲示:輕度脂肪肝?，F(xiàn)用藥:二甲雙胍片減至0．25 g/次，2 次/天;格列美脲片減至2 mg/次，1 次/天。舌稍暗，苔厚微黃腐膩，脈偏弦略緩滑。處方給予上方加佩蘭9 g，繼服。

2010 年6 月23 日三診。患者服上方28 劑?；颊咴V雙眼視物漸清晰，小便黃減輕，仍有泡沫，量多，夜尿0 次每晚，全身乏力，嗜睡。2010 年6 月22 日查糖化血紅蛋白6.1%，自測血糖，空腹血糖7．3 mmol/L，餐后2 小時血糖6.2 mmol/L?，F(xiàn)用西藥:與前不變。舌暗，苔腐膩，脈沉。處方:葛根24 g、黃芩9 g、黃連9 g、甘草4．5 g、干姜1．5 g、三七6 g。

2010 年9 月8 日五診。服上方二月。血糖控制可?，F(xiàn)全身乏力，易疲倦，小便仍有泡沫，夜尿1 次每晚，大便調(diào)，納眠可，余無明顯不適?，F(xiàn)用西藥:與前不變。2010 年9 月8日檢查糖化血紅蛋白:6．1%。

2．2 分析

該患者同時患有糖尿病、脂肪肝、血脂異常，屬于中醫(yī)“脾癉”［3］“膏濁病”［4］范疇。通過辨患者的顯癥，舌苔厚腐膩，脈緩滑，同時辨隱癥，該患者服用中藥前的糖化血紅蛋白是9．5%，結(jié)合糖尿病的特點，“脾癉”的病理中心在胃腸，中滿內(nèi)熱是其核心病機［3］，綜合辨證為腸道濕熱證，給予葛根芩連湯加減。

同時由于該患者初診血糖較高，糖化血紅蛋白為9.5%，恐常規(guī)劑量很難將血糖迅速控制在理想水平，故初診時加大葛根芩連湯劑量以加強清熱燥濕和降糖的力量，《傷寒雜病論》中記載葛根半斤，黃連三兩，黃芩三兩，甘草二兩。關于《傷寒雜病論》中劑量的爭論由來已久，柯雪帆等人通過史料、實物核算以及醫(yī)藥科學實踐驗證，認為一兩為15.625 g［9］。而 臨 床 應 用 也 多 以 一 兩 為 今1．6 g，3 g，3 ～9 g，13．92 g，15．625 g，18 g 不等。導師仝小林教授應用葛根芩連湯的用量策略是臨床癥狀明顯，血糖居高不下時，用量宜大，應用《傷寒雜病論》中葛根芩連湯的劑量一兩等于15 g;血糖控制尚可，用量適中，應用《傷寒雜病論》中葛根芩連湯的劑量一兩等于9 g;血糖控制理想，用量宜小，甚或改成水丸，長期服用。如本例患者初診糖化血紅蛋白9.5%，視物模糊，小便有泡沫，均可判斷患者血糖水平較高［10］。

由于藥量大，效專力宏，服藥期間患者出現(xiàn)一次低血糖，即減二甲雙胍片由0．25 g/次，3 次/天，為0．25 g/次，2 次/天，格列美脲片4 mg/次，1 次/天，為2 mg/次，1 次/天。三診時糖化血紅蛋白已經(jīng)基本達標，病情穩(wěn)定，故葛根芩連湯的劑量減小，減小劑量后糖化血紅蛋白一直維持在控制目標內(nèi)。此后改為服用水丸長期調(diào)理。

3 結(jié)語

以上兩則病案充分體現(xiàn)了導師仝小林教授的辨治思路和臨床用量策略。采用癥、證、病結(jié)合的辨治模式突破了傳統(tǒng)辨證論治的局限性，擴大了辨證論治的思路。辨癥既包括辨顯癥，也包括辨隱癥，辨證是繼續(xù)發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，辨病是結(jié)合現(xiàn)代疾病，提高臨床治療的特異性，同時重視審因論治，將現(xiàn)代藥理研究成果運用于臨床，從而實現(xiàn)以癥為靶，以證為基，以病為參，點、面、體結(jié)合的整體綜合辨治模式［5］。同時以上兩則病案的一個共同特點是葛根芩連湯的劑量不是一成不變的，而是根據(jù)患者血糖的變化而變化，血糖高，病情重時，加大劑量，效專力宏，病情穩(wěn)定時劑量減少，恢復常規(guī)劑量，當糖化血紅蛋白達標時，使用水丸，長期維持，預防并發(fā)癥。李杲言:“湯者蕩也，去大病用之?！薄巴枵呔徱?，舒緩而治之。”病勢較急，病情較重，多以湯劑峻急猛攻，直挫病勢;病勢緩解，病入坦途，則以丸劑緩緩圖之［10］。即蠶食法則［11］。臨床上應用癥、證、病結(jié)合的辨治模式是中醫(yī)辨證論治的再繼續(xù)，膽大心細的把握臨床用藥劑量，掌握合理的用量策略是臨床療效的關鍵所在。

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