田苗

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

危重患者使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的護(hù)理觀察

田苗

（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南 普洱 665000）

鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑在ICU危重患者的監(jiān)護(hù)治療中起到相當(dāng)重要的作用，對(duì)危重患者給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑治療，已成為重癥醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。在對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，ICU護(hù)士必須了解鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、副作用，加強(qiáng)生命體征、氣道、皮膚等臨床監(jiān)護(hù)治療及心理護(hù)理，加強(qiáng)責(zé)任心，使患者的疾病盡快痊愈

危重患者;鎮(zhèn)靜劑;鎮(zhèn)痛劑;護(hù)理觀察

ICU病人鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普通存在，圍手術(shù)期尤其是術(shù)后重癥病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛都明顯不夠，均達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，最終影響病人的整體預(yù)后。對(duì)氣管插管患者給予鎮(zhèn)靜劑和（或）鎮(zhèn)痛劑治療，已成為我院ICU一項(xiàng)常規(guī)治療手段。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑是使患者能耐受氣管插管，抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)力［1］，可以減輕焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態(tài)以及軀體疾病和手術(shù)切口疼痛，使患者容易入睡，使機(jī)械通氣與患者的自主呼吸同步，加快病情好轉(zhuǎn)痊愈。同時(shí)還是搶救危重癥患者的必備步驟。

1 使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的目的

降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和安全感。保證治療措施的實(shí)施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。

2 常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑選擇

2.2 異丙酚:一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應(yīng)用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨(dú)給藥，起效快，時(shí)效短，蘇醒快，無(wú)蓄積，用藥時(shí)注意有無(wú)呼吸抑制。

2.3 鹽酸嗎啡:起效迅速，效果好，可控性強(qiáng)。但對(duì)低血容量病人易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用。以下情況不宜使用:①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)占位性病變;④?chē)?yán)重肝功能障礙;⑤待產(chǎn)婦;⑥1歲以?xún)?nèi)幼兒。

2.4 哌替啶:鎮(zhèn)靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。

2.5 枸櫞酸芬太尼:人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。

3 疼痛評(píng)估

ICU內(nèi)患者疼痛評(píng)估;主要依靠主觀指標(biāo)。包括疼痛部位、特點(diǎn)，加重、減輕因素和強(qiáng)度。常用評(píng)估方法有:①體表面積評(píng)分法;②數(shù)字評(píng)定量表法;③面部表情量表法;④語(yǔ)言評(píng)分量表法。疼痛評(píng)估最可靠方法來(lái)源于患者主述。

4 使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物時(shí)的觀察和護(hù)理

4.1 加強(qiáng)宣教:重視患者有關(guān)疼痛知識(shí)的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無(wú)明顯影響，對(duì)術(shù)后切口的愈合也無(wú)影響。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，為患者提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也要減少患者對(duì)鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的依賴(lài)。

4.2 減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量:在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙，多數(shù)病人認(rèn)為其他人的談話(huà)、工作人員的各種活動(dòng)產(chǎn)生的噪音，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、空氣壓縮機(jī)等儀器發(fā)出的噪音，機(jī)械通氣、人工氣道吸痰、留置胃管尿管及靜脈注射等操作均可導(dǎo)致患者睡眠缺乏。因此，護(hù)士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠質(zhì)量。比如:營(yíng)造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”:走路輕、說(shuō)話(huà)輕、操作輕。操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。

4.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè):鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物多對(duì)心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30～60 min記錄1次。使用中每日?qǐng)?zhí)行喚醒策略，進(jìn)行評(píng)估和相關(guān)治療護(hù)理，停藥后注意藥物的反跳作用。

4.3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng):病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、表情、瞳孔大小、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)情況。觀察有無(wú)頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無(wú)反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。

4.3.2 呼吸系統(tǒng):力月西、嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時(shí)查血?dú)猓私庥袩o(wú)缺氧和CO2潴留。當(dāng)呼吸頻率＜10次/min，胸廓運(yùn)動(dòng)變淺，SpO2降低，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜劑使用。帶氣管插管的病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出，定時(shí)測(cè)量氣管插管與門(mén)齒間的距離，并做好記錄。寸帶固定氣管插管不宜過(guò)緊，以防管腔變形。質(zhì)地較軟的插管要用牙墊固定，防止扭曲、打折。深度鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)，所以護(hù)士要重視保持氣道的通暢，軟水枕置于病人頸肩部，頭稍后仰，加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，聽(tīng)診雙肺呼吸音，按需吸痰。

4.3.3 循環(huán)系統(tǒng):鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓（CVP），開(kāi)始給藥時(shí)根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。

4.4 控制好劑量及注射時(shí)間:嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實(shí)際為病人提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。

4.5 嚴(yán)格無(wú)菌操作:應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時(shí)，輸液管道每日更換（三通管、延長(zhǎng)管、注射器等），防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。

4.6 皮膚:鎮(zhèn)靜后患者的自主活動(dòng)減少，對(duì)于體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無(wú)皺褶，清潔干燥，無(wú)渣屑。抬、翻患者時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)，避免拖拉。在病情允許的情況下，每2h給患者翻身1次，避免局部長(zhǎng)期受壓。

4.7 心理護(hù)理:ICU患者由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，又與外界隔離，與家人交流減少，擔(dān)心自己病情惡化、不能恢復(fù)，常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)護(hù)患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對(duì)病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動(dòng)，有利于各項(xiàng)治療和監(jiān)測(cè)的順利進(jìn)行，同時(shí)，讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會(huì)對(duì)患者造成不可逆的危害。

5 小結(jié)

國(guó)際上已經(jīng)把對(duì)疼痛的監(jiān)測(cè)作為第五大生命體征，危重癥患者對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的需求也越來(lái)越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。國(guó)外學(xué)者調(diào)查表明［2］，離開(kāi)ICU患者中50%保留對(duì)ICU經(jīng)歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹，因此，我們?cè)谥委?、護(hù)理病人過(guò)程中必須仔細(xì)觀察病情和各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，注意鎮(zhèn)靜水平調(diào)整，認(rèn)真調(diào)節(jié)藥物劑量和注射速度，避免藥物毒副作用和藥物過(guò)量、藥物蓄積，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑在臨床中的應(yīng)用恰到好處，減輕或消除病人的痛苦和恐懼感，使他們不感知或遺忘其危重階段的多種痛苦。

［1］王珍.ICU危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理觀察［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，19:111－112.

［2］陸蓉.ICU非機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床觀察和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，12:84－86.

R472

B學(xué)科分類(lèi)代碼32071

1001－8131（2012）04－0326－02

收稿日?期:2012－03－30