陳紅芹，張傳蓮

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響

陳紅芹，張傳蓮

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400）

目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的影響。方法將COPD患者機(jī)械通氣在24 h以上患者90例，分為干預(yù)組43例及對(duì)照組47例。對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組除實(shí)施常規(guī)護(hù)理外，實(shí)行護(hù)理干預(yù)，分析兩組VAP發(fā)生率，機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間比較。結(jié)果干預(yù)組VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間住ICU時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論在COPD患者機(jī)械通氣治療期間，實(shí)施改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)措施，有助于降低VAP發(fā)生率和提高患者生存率，減少了患者的住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;COPD;護(hù)理

機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的重要手段，而VAP是患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染［1］?；颊咭坏┌l(fā)生VAP，則意味著脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加以及醫(yī)療費(fèi)用的增加等問(wèn)題。如何防止和減少VAP的發(fā)生受到越來(lái)越多臨床學(xué)者的關(guān)注。我院ICU選取2010年11月至2012年12月COPD患者機(jī)械通氣在24 h以上患者，提出護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防和控制VAP的發(fā)生，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2010年11月至2012年2月，我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的COPD使用呼吸機(jī)治療的患者隨機(jī)抽取90例，其中男46例，女44例，年齡48～86歲，平均（58.7± 8.6）歲，使用呼吸機(jī)超過(guò)一周以上27例，最長(zhǎng)者11天。均為經(jīng)口氣管插管。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①使用呼吸機(jī)超過(guò)48 h;②X線胸片可見新出現(xiàn)的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影且同時(shí)具備下列條件之一。肺部實(shí)變體征和（或）肺部濕性啰音;白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L;發(fā)熱;呼吸道膿性分泌物;從分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.3 病原學(xué)檢查:對(duì)經(jīng)口氣管插管使用機(jī)械通氣患者，我院ICU均采用呼吸麻醉吸痰管給患者進(jìn)行氣道密閉式吸痰，一次性無(wú)菌吸痰管吸口鼻，使用呼吸機(jī)后遵醫(yī)囑在無(wú)菌操作下從下呼吸道采集分泌物，或在拔管或更換氣管插管時(shí)采集管端的分泌物進(jìn)行痰培養(yǎng)加藥敏，立即送檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差x±s表示，使用U檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 做好清醒患者的心理護(hù)理:進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，告知患者使用呼吸機(jī)的目的及重要性，讓其配合治療，及早撤機(jī)。

2.2 加強(qiáng)ICU室管理:保持病室環(huán)境整潔、衛(wèi)生、溫濕度適宜，定時(shí)空氣消毒及通風(fēng)，嚴(yán)格管理，限制探視，采取相應(yīng)的隔離措施，實(shí)行終末消毒制度。嚴(yán)格無(wú)菌操作，合適的手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。

2.3 密切觀察病情變化:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，早發(fā)現(xiàn)早處理。及早行病原學(xué)檢查，合理應(yīng)用抗生素。早期應(yīng)用抗生素可以減少VAP的發(fā)生［3］。將患者血糖控制在正常范圍之內(nèi)，高血糖利于細(xì)菌繁殖，造成機(jī)體抵抗力下降，加重肺部感染。

2.4 加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，勤翻身、叩背，病情允許可使用震動(dòng)排痰儀，每日2次，每次20 min，加強(qiáng)氣道濕化，勤聽雙肺呼吸音，注意吸痰手法，保持氣道無(wú)損傷也是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。

2.5 積極治療原發(fā)病:每日間斷停用麻醉鎮(zhèn)靜劑，創(chuàng)造條件，每日評(píng)價(jià)撤機(jī)的可能性，盡早拔管、撤機(jī)，盡量減少ICU住院時(shí)間。給老年患者提供對(duì)癥支持治療，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用免疫調(diào)節(jié)劑，提高全身免疫力。有助于預(yù)防或減少VAP的發(fā)生。

2.6 降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植:①做好口腔護(hù)理可減少口咽部細(xì)菌的滋生，降低VAP的發(fā)生率［4］。②為減少與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)合并癥的危險(xiǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于靜脈營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防腸粘膜絨毛的萎縮返流，靜脈營(yíng)養(yǎng)有增加細(xì)菌移位的危險(xiǎn)。③通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管。

2.7 防止口咽部分泌物吸入:①體位護(hù)理，給患者取半臥位，抬高床頭30～40度，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效的方法。②使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引，氣管插管患者的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來(lái)源。③導(dǎo)管氣囊壓力不低于20 cmH2O，導(dǎo)管氣囊壓力持續(xù)低于20 cmH2O水柱是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.8 保護(hù)胃粘膜，給予營(yíng)養(yǎng)支持。①應(yīng)激性潰瘍防治:使用硫糖鋁作為胃黏膜保護(hù)劑。奧美拉唑，泮托拉唑等藥物治療。②積極治療低氧血癥、高碳酸血癥及電解質(zhì)紊亂等。③營(yíng)養(yǎng)不良是VAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，腸道營(yíng)養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過(guò)腸黏膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡，盡可能早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.9 加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的管理:呼吸機(jī)管道及其冷凝水也是細(xì)菌寄居繁殖的重要場(chǎng)所，呼吸機(jī)管道應(yīng)2～7 d更換1次。并要及時(shí)清除冷凝水，較高的溫度可防止病原菌在濕化器中定植和生長(zhǎng)［5］。

3 結(jié)果

3.1 兩組病例VAP發(fā)生率見表1。

表1 兩組病例VAP發(fā)生率比較例

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從表1可以看出:干預(yù)組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 干預(yù)組與對(duì)照組機(jī)械通氣總時(shí)間、住ICU時(shí)間進(jìn)行比較，具體見表2。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組機(jī)械通氣總時(shí)間、住ICU時(shí)間的比較（x±s）

從表2可以看出干預(yù)組的機(jī)械通氣總時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯低于對(duì)照組（U=10.58 P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

接受機(jī)械通氣患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性比非機(jī)械通氣者高3～21倍，每增加機(jī)械通氣1 d，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%，國(guó)外報(bào)道VAP的發(fā)病率為9%～69%，病死率為24%～76%［6］。VAP的主要危險(xiǎn)因素有:①呼吸道防御功能下降導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)引起肺損傷［7］。②年齡＞60歲:因老年人呼吸功能減弱，呼吸道分泌型IgA下降及全身免疫功能減退［8］。③對(duì)患者實(shí)施的各種侵入性操作，如中心靜脈留置導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管等。④呼吸機(jī)管道中冷凝水的灌入。⑤患者不耐管躁動(dòng)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。⑥患者對(duì)機(jī)械通氣產(chǎn)生依賴，導(dǎo)致撤機(jī)困難，機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)。⑦氣道管理不到位導(dǎo)致誤吸。

綜上所述，VAP的發(fā)生存在諸多危險(xiǎn)因素，針對(duì)VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素采取必要的護(hù)理干預(yù)措施，能有效的降低VAP的發(fā)生率。只有提高護(hù)士對(duì)VAP防控重要性認(rèn)識(shí)，采取正確的護(hù)理技術(shù)，并實(shí)施科學(xué)的監(jiān)測(cè)，才能提高護(hù)理干預(yù)措施的執(zhí)行力，最大程度地預(yù)防VAP的發(fā)生，減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU及總住院時(shí)間，提高治愈率，提高患者的生活質(zhì)量。本結(jié)果顯示:干預(yù)組發(fā)生VAP比對(duì)照組明顯減少。說(shuō)明機(jī)械通氣治療期間，實(shí)施合理完善的護(hù)理干預(yù)，有助于降低VAP發(fā)生率。

［1］劉明華，張慶玲，府偉靈.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）:116.

［2］American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America Guidelines forthe management of adults with hospital－acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J RespirCrit Care Med，2005，171（4）:388－416.

［3］Cook D J，Walter S D，Cook R J，et al.Incidence of and risk factors for ventilator－associated pneumonia in critically ill patients［J］.Ann Intern Med，1998，129:433－440.

［4］余志春，劉通方.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防［J］.護(hù)理研究，2003，17（10B）:1184.

［5］柏宏堅(jiān).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué);呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2000，20（2）:83－85.

［6］何禮賢.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究近況［J］.臨床內(nèi)科雜志，2004，21（10）:658－660.

［7］張愛華，楊華，何強(qiáng)華，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15 （20）:1957.

［8］黃念秋，吳善.現(xiàn)代老年呼吸病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:3－6.

The Impact of Nursing Intervention on Patients with COPD and Ventilator－Associated Pneumonia

CHEN Hongqin，ZHANG Chuanlian
（Yishui Central Hospital，Shandong Linyi 276400，China）

ObjectiveTo explore the impact of nursing intervention on the occurrence of COPD in patients with ventilator－associated pneumonia（VAP）.Methods The 90 COPD patients with mechanical ventilation in 24 h above，were divided into intervention group（n=43）and control group（n=47）.The control group

routine nursing，the intervention group received nursing intervention in addition to the implementation of routine nursing care，analysedVAP incidence of occurrence，compared duration of mechanical ventilation and ICU stay time in two groups.Results VAP incidence of occurrence，duration of mechanical ventilation and ICU stay time in Intervention group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion COPD patients during mechanical ventilation，the implementation of improved nursing interventions，help to reduce the incidence of VAP and improve the survival rate of patients，reduced the patient＇s hospitalization days and medical expense.

Ventilator－associated Pneumonia（VAP）;Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）;Nursing

R473.56

A學(xué)科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0265－02

2012－04－24