黃小順 何文江

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的退行性疾病，可造成關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量。軟骨缺損是骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理表現(xiàn)。通過(guò)微骨折技術(shù)可以修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損部位，修復(fù)后缺損部位覆蓋組織由混合性軟骨所替代［1］。我科2008年6月至2011年7月用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合微骨折技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎48例(54膝)，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例(54膝)，診斷均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男19例(21膝)，女29例(33膝);年齡42～75歲，平均年齡61.4歲;左膝19例，右膝23例，雙膝6例。術(shù)前MRI診斷明確或有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床癥狀符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)接受過(guò)保守治療且效果不滿意;(3)無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎及肺功能疾病和造血系統(tǒng)疾病。(4)排除炎性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨結(jié)核、腫瘤、骨髓炎和精神病患者。(5)術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI檢查股骨內(nèi)外髁或滑車的軟骨損傷證實(shí)診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 全身性骨關(guān)節(jié)炎和髕骨或脛骨病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病;屈膝畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對(duì)關(guān)節(jié)間隙基本消失或膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角＞5°的病例予以排除。

1.4 方法 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。采用前內(nèi)、前外側(cè)入路。按常規(guī)順序鏡檢，對(duì)軟骨損傷情況做出評(píng)估。大量0.9%氯化鈉溶液灌注沖洗關(guān)節(jié)腔，清除懸浮顆粒物，摘除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，刨削充血、水腫、肥厚的滑膜，修整、切除磨損、破裂的半月板。對(duì)OuterbridgeⅠ～Ⅲ度軟骨損傷，予修整不平整軟骨創(chuàng)面，行軟骨成形;對(duì)OuterbridgeⅣ度軟骨損傷，予磨削、修整剝脫分離及不穩(wěn)定的軟骨碎片至正常軟骨邊緣，將軟骨邊緣修整成斜坡狀。微骨折處理:對(duì)裸露的硬化骨面進(jìn)行打磨，磨去1～2 mm的表層硬化骨后，用30°及45°的微骨折錐在已打磨好的骨面上均勻打孔，孔距3～4 mm，深度2～3 mm。打孔完成后關(guān)閉入水，如見有血絲或脂滴流出，則已達(dá)有效深度;如無(wú)則再深入1～2 mm。確認(rèn)打孔有效后，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗＞9 L。不放置引流，彈性繃帶包扎。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)，抬高患肢，給予間斷冷敷，口服止痛藥物;術(shù)后第3天疼痛減輕后逐漸開始下肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)、開始CPM 鍛煉，2次/d，每次0.5～1 h;術(shù)后6～8周內(nèi)避免負(fù)重，在床上行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉;6～8周后，開始下地活動(dòng)部分負(fù)重逐步恢復(fù)至完全負(fù)重，術(shù)后4～6個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行膝關(guān)節(jié)剪切、扭轉(zhuǎn)及跳躍活動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均13.8個(gè)月。術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。評(píng)分為末次隨訪結(jié)果。

2.1 AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分 治療前評(píng)分44.98±21.46，治療后評(píng)分61.67 ±13.09，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.948，P ＜ 0.01)。

2.2 VAS評(píng)分 治療前評(píng)分5±2.84，治療后評(píng)分 2.37±2.33，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.918，P ＜0.01)。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎可造成關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，是中老人常見的疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)軟骨損傷是骨關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)之一，而軟骨損傷又可加速骨關(guān)節(jié)炎病程發(fā)展。因此對(duì)骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷進(jìn)行早期治療，對(duì)于延緩病情進(jìn)一步發(fā)展非常重要。然而由于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力有限，因此其治療成為骨科領(lǐng)域的一大難題。目前軟骨損傷的治療方法主要有關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨清理成形，鉆孔微骨折，自體或異體骨軟骨移植及軟骨細(xì)胞移植等。其中微骨折技術(shù)因其簡(jiǎn)便、低成本，療效確切，在臨床上應(yīng)用迅速推廣［3］。

微骨折技術(shù)主要是利用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的體內(nèi)自我誘導(dǎo)分化形成軟骨。治療基本原理是:通過(guò)鉆孔，使缺損區(qū)被含有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的纖維素血凝塊所填充，繼而刺激未分化間充質(zhì)干細(xì)胞或成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞遷移至血凝塊中，在關(guān)節(jié)軟骨和局部微環(huán)境的作用下誘導(dǎo)其增殖并分化為成軟骨細(xì)胞，從而形成軟骨組織［4］。

術(shù)中過(guò)深或過(guò)淺的磨削均不利于軟骨的再生，因?yàn)檫^(guò)淺術(shù)后滲血不足，不能形成足量的表層凝血塊;過(guò)深則骨面較軟，不能保留一定的承重作用，使血液凝塊承受一定的壓力，關(guān)節(jié)的持續(xù)應(yīng)力可刺激凝血塊中的干細(xì)胞形成纖維軟骨。適宜的打孔深度既要有足夠的出血作用，又不能影響局部骨質(zhì)的穩(wěn)定性。斜行孔可以促進(jìn)血液凝塊的存留及穩(wěn)定，對(duì)“火山坑”邊緣新生纖維軟骨與正常軟骨間有較好的銜接。

Steadman等［5］采用微骨折治療72例孤立性全層軟骨損傷患者，平均隨訪11年，80%的患者功能明顯改善。Blevens等［6］推薦使用微骨折術(shù)治療全層軟骨缺損，在對(duì)226例運(yùn)動(dòng)員軟骨損傷進(jìn)行該手術(shù)進(jìn)行總結(jié)后認(rèn)為有效率為71%。微骨折術(shù)應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格選擇才能達(dá)到應(yīng)有的效果。如果X線顯示下肢力線改變或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，此時(shí)不適合采取微骨折術(shù)。如果整個(gè)關(guān)節(jié)面存在彌漫性大面積關(guān)節(jié)軟骨退變，也不適合采取微骨折術(shù)，此時(shí)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷區(qū)周圍軟骨組織太薄，使微骨折術(shù)所滲出血凝塊不能得到很好的附著。年齡過(guò)大，隨著患者年齡增大，骨髓間充質(zhì)細(xì)胞和體內(nèi)的生長(zhǎng)因子數(shù)量明顯下降，修復(fù)能力減弱，效果也有下降。

關(guān)節(jié)退變是一個(gè)生理過(guò)程，微骨折術(shù)僅能減輕疼痛、減緩?fù)俗冞M(jìn)程，并不能逆轉(zhuǎn)生理過(guò)程，隨術(shù)后時(shí)間增加，膝關(guān)節(jié)疼痛可能再次出現(xiàn)并加重，這是不能改變的。微骨折技術(shù)骨性關(guān)節(jié)炎的療效主要體現(xiàn)在近、中期，維持在2～3年內(nèi)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，效果逐漸下降。我們對(duì)其療效要有恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估及期望。Kreuz等［7］對(duì)一組患者進(jìn)行了為期10年的隨訪，結(jié)果顯示術(shù)后6～18個(gè)月期間膝關(guān)節(jié)功能有著明顯的改善，36個(gè)月以后明顯退化。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合微骨折術(shù)是改善中老年膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，修復(fù)軟骨損傷的有效方法之一，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可延緩和改善骨軟骨破壞的病程，或可使人工關(guān)節(jié)置換退后或減少。

1 張穎，王富友，譚洪波，等.微骨折技術(shù)修復(fù)羊膝關(guān)節(jié)軟骨缺損組織學(xué)觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39:2565-2566.

2 倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善主編.臨床疼痛治療技術(shù).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003.170.

3 李海鵬，劉玉杰.關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的最新進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志，2006，14:1074-1075.

4 倪磊，呂厚山.修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)——微骨折技術(shù).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5:350-354.

5 Steadman JR，Briggs KK，Rodrigo JJ.Outcomes of micro fracture for traumatic chondral defects of the knee:average 11 year follow-up.Arthroscopy，2003，19:477-484.

6 Blevens FT，Steadman R，Rodrigo J.Treatment of articular cartilage defects in athletes:An analysis of functional outcome and leision appearance.J Orthop，1998，21:761.

7 Kreuz PC，Steinwachs MR，Erggelet C，et al.Results after microfracture of full-thickness chondral defects in different compartments in the knee.Osteoarthritis Cartilage，2006，14:1119-1125.