嚴瑞珍

產(chǎn)后出血屬于婦產(chǎn)科較為常見的分娩并發(fā)癥之一，是造成孕產(chǎn)婦病死率升高的主要原因。在引發(fā)產(chǎn)后出血的各種原因中，宮縮乏力性產(chǎn)后出血占有相當大的比例，采取有效措施以盡早且快速地救治宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，對避免造成孕產(chǎn)婦死亡具有重要意義。以往為挽救產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的生命，在采用常規(guī)療法并不奏效的情況下需實施全子宮切除手術(shù)，導致產(chǎn)婦生育功能完全喪失，所以尋找一種簡便、快速、有效且不損傷生育能力的治療產(chǎn)后出血的有效方法備受臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注［1］。近年來筆者醫(yī)院通過改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，得到了理想的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產(chǎn)科2008年12月至2011年12月期間共收治6 526例住院分娩孕婦，其中1 528例實施剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為23.41%，其中98例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，出血率為1.50%，98例中有71例出現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血。本組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征按照大出血與誘因相關(guān)性依次為:巨大兒41例、產(chǎn)程延長29例、雙胎妊娠9例、胎盤早剝7例、前置胎盤6例、子癇3例、胎兒窘迫2例、剖宮產(chǎn)史1例。在胎盤娩出以后立即出現(xiàn)大出血，子宮收縮無力，呈現(xiàn)“軟袋”狀變化。71例宮縮乏力性產(chǎn)后出血孕婦均注射縮宮素，并做子宮按摩，對出血部位采取“8”字形縫合，同時使用熱鹽水紗布對子宮進行熱敷，通過紗布墊壓迫以及塞入肛門400 μg的米索前列醇片，密切觀察15～20 min，經(jīng)上述治療后58例孕婦宮縮出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，停止出血，但仍有13例孕婦經(jīng)上述綜合處理后仍子宮仍未見收縮，且出血不止，即通過改良B-Lynch縫合術(shù)進行治療。

1.2 手術(shù)方法 將產(chǎn)婦子宮托出腹腔，用手對宮體進行擠壓，注意出血狀況，分析B-Lynch縫合術(shù)成功幾率，若在加壓后出血變少，提示成功幾率高，可實施B-Lynch縫合術(shù)。采用1-0縫合線自子宮下緣切口右側(cè)中外1/3交界處的切緣下2～3cm處進針，穿透子宮下段的全部各層，從上緣切口位置出針，牽拉縫線朝向子宮體前壁右側(cè)距離宮角3 cm處并采用褥式縫合2～3針，出針后讓縫線繞過宮底后壁垂直方向進行褥式縫合2～3針，到達子宮后壁右側(cè)子宮骶骨韌帶之上;在對應的子宮下段切口水平位置自外向內(nèi)、由右向左斜行進針并將子宮全層穿透;在子宮左側(cè)水平方向出針。左半部的縫合同上述過程。于左側(cè)下緣切口對應位置出針，在擠壓子宮的同時，將縫線的兩端拉緊后進行打結(jié)，縮小宮體使之成為縱向壓縮狀態(tài)。止血后對子宮切口進行縫合并觀察約30 min，在子宮收縮變且硬色澤紅潤，陰道出血停止，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后進行關(guān)腹。

1.3 療效評價標準［2］有效:陰道流血量在50 ml/h及以下，子宮質(zhì)地硬且收縮良好，出血減少或停止，尿量恢復正常者;無效:陰道流血量在50 ml/h以上，子宮質(zhì)地軟且收縮力差，或出現(xiàn)頑固性子宮收縮乏力，出血控制無效，尿量不足30 ml/h或無尿者。

2 結(jié)果

本組全部13例孕婦經(jīng)改良B-Lynch縫合術(shù)治療后宮縮現(xiàn)象均好轉(zhuǎn)，出血量均逐漸降低最終停止，產(chǎn)后出血量在710～1 000 ml者6例;1 000～1 500 ml者5例;＞1 500 ml者2例，平均(850±210)ml。3例(25.08%)產(chǎn)婦給予輸血治療，輸血量在450～1 150ml范圍內(nèi)，平均為(790±150)ml。未見由于血液循環(huán)異?；蛟俅纬鲅俅螌嵤┦中g(shù)或行子宮切除手術(shù)病例。術(shù)后常規(guī)應用肌內(nèi)注射宮縮劑，給予抗生素防止發(fā)生感染。術(shù)后7～14 d惡露均正常排出，手術(shù)切口均Ⅱ/甲級愈合，平均住院時間(7.5±2.5)d。產(chǎn)婦于產(chǎn)后42 d復查體檢結(jié)果均正常，子宮恢復較好。3～12個月隨訪均未見并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 改良B-Lynch縫合術(shù)的止血機制以及臨床療效 子宮背帶式縫合術(shù)(B-Lynch縫合術(shù))，最早由英國Milfon Keynes醫(yī)院首次報道，該手術(shù)方法特別適用于在采取常規(guī)處理方法無效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，可在最大程度上免除子宮切除，保存生育能力［3］。其原理是通過向子宮平滑肌施加機械性縱向擠壓力使子宮壁的弓狀血管在壓力下減少血流，引發(fā)子宮收縮后導致壓迫血竇，血竇受壓后將關(guān)閉而達到止血目的。宮縮乏力性產(chǎn)后出血常見的治療措施有按摩、宮縮素或前列腺素治療、子宮動脈與髂內(nèi)動脈結(jié)扎以及宮腔填塞等。以往在上述措施均無效的情況下則采取子宮切除術(shù)來救治產(chǎn)婦生命，而致使生育能力喪失［4］。本研究所采用的改良B-Lynch縫合術(shù)可成功治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血，免除切除子宮，未見并發(fā)癥發(fā)生，已有關(guān)于該術(shù)式的相關(guān)文獻報道［5，6］。

3.2 子宮背帶式縫合術(shù)的技術(shù)改良 本組研究所采用的子宮背帶式縫合術(shù)主要進行了下述改良，以往的手術(shù)縫線自子宮下段的前壁繞過宮底后到達子宮下段的后壁，手術(shù)縫線游離在子宮的表面，本組研究在子宮前壁及后壁均縫合2～3針，在宮底縫合1針，能夠有效防止縫線從子宮上脫落，可以免除因子宮收縮使其形成一個環(huán)而套入其它器官形成梗阻的可能性。而且該法止血效果迅速且持久，其臨床療效比改良前更為理想。

3.3 注意事項 (1)該術(shù)式特別適用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者，在通過理療按摩子宮以及藥物治療等均不能奏效后應盡早采用，術(shù)前一定要用手擠壓子宮判定出血控制情況，這是關(guān)系到實施該手術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟。胎盤前置由于胎盤剝離面出血妨礙子宮收縮，止血困難，應先在前后壁胎盤剝離面做一個“8”字形縫合，再施行B-Lynch縫合術(shù);嚴重胎盤早剝子宮卒中導致的產(chǎn)后出血，可能在擠壓時出現(xiàn)凝血因子入血，誘發(fā)DIC發(fā)生，故不采用該術(shù)式。(2)拉緊縫線以扎緊子宮，用力方向一定要垂直于子宮壁的平面，禁止斜向牽拉，防止縫線傷及子宮，導致縫線部位出血?？p合后應觀察15～30 min，注意陰道流血量、尿量、子宮色澤以及生命體征等，以判定出血是否被有效控制。(3)術(shù)中配合使用縮宮素，術(shù)后需繼續(xù)給予縮宮素以鞏固療效?？傊?，改良B-Lynch縫合術(shù)具有操作簡單易行、止血過程迅速安全、無并發(fā)癥發(fā)生且能夠保留子宮等優(yōu)勢，值得作為治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的首選外科止血方法。

1 Condous GS，Arulkumaran S.Medical and conservative surgical management of postpartum hemorrhage.Br J Obstet Gynaecol Can，2003，25:931-936.

2 張鳳榮.改良B-Lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血11例分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:473-474.

3 蔣紅清，劉亞杰，劉海艷.子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24:689-692.

4 黃敏玲.改良B-Lynch縫合和宮腔堵塞紗布治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的比較.中國現(xiàn)代藥物應用，2011，16:107.

5 張敏，于愛萍.改良B-Lynch縫合法在控制剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血的應用.臨床醫(yī)藥實踐，2011，17:570-571.

6 郎潞燕.宮腔放置米索前列醇、改良B-Lynch縫合在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應用觀察.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，21:99-101.