武 瑞，劉忠民

(1.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518172)

·綜 述·

膽囊息肉的診斷研究進(jìn)展

武 瑞1，劉忠民2*

(1.廣東醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524023；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣東 深圳 518172)

隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽囊息肉的發(fā)病率逐年增加，超聲、CT等診斷技術(shù)作為診斷膽囊息肉的重要手段，為選擇合理的治療方案提供幫助，現(xiàn)就其研究進(jìn)展做一綜述。

膽囊息肉；診斷；超聲；CT

膽囊息肉是指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可分為非腫瘤性息肉(包括膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌增生癥等)和腫瘤性息肉(包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤等)，其中腺瘤是公認(rèn)的癌前病變[1-2]。雖然膽囊息肉大多數(shù)為良性，多數(shù)不需行膽囊切除術(shù)，但還是有癌變的可能[3-5]。隨著膽囊息肉發(fā)病率的逐漸增加，人們對其診斷的研究也日益重視，臨床上結(jié)合超聲、CT等診斷技術(shù)是術(shù)前鑒別息肉性質(zhì)的重要方法，為選擇合理的治療方案，減少不必要的手術(shù)提供幫助，現(xiàn)綜述如下：

1 臨床診斷

膽囊息肉早期往往無任何癥狀，大多數(shù)膽囊息肉患者由B超檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)則在手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)[6-7]。少數(shù)患者可有右上腹疼痛，惡心、嘔吐，食欲減退；極個別患者可引起無結(jié)石性膽囊炎、阻塞性黃疸、膽道出血、誘發(fā)胰腺炎等；若合并膽囊結(jié)石，可表現(xiàn)出膽囊結(jié)石的癥狀與體征。由于膽囊息肉缺少典型的臨床表現(xiàn)，單單依靠其臨床表現(xiàn)來診斷膽囊息肉是比較困難的，因此輔助檢查是診斷膽囊息肉必不可少的手段[2]。

2 超聲診斷

2.1 B超與彩色多普勒超聲 超聲檢查可對膽囊在不同的角度進(jìn)行多軸斷層、多方位檢查，顯示息肉部位、大小、數(shù)量、回聲強度、膽囊壁改變、膽囊收縮功能的改變等，具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性，成為診斷膽囊息肉的首選方法[2，8-10]。隨著超聲醫(yī)師技術(shù)的不斷提高和儀器設(shè)備的不斷更新，超聲對膽囊息肉的檢出率逐漸地在提高。超聲對膽囊息肉檢查的敏感性為92.5%～93.3%，特異性為95.8%。Akyürek等[11]報道：超聲探查出直徑＞1 cm的息肉的準(zhǔn)確性及敏感性分別為99.3%和80%，而對＜1 cm的息肉，其敏感性及準(zhǔn)確性都有所下降，分別為20%和95.1%。Kwon等[8]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)廣基的、單發(fā)的以及直徑較大的息肉為膽囊癌的危險因素，但Obuz等[12]發(fā)現(xiàn)膽囊癌與膽囊息肉樣病變均為膽囊隆起性病變，均有膽囊壁增厚或隆起的軟組織病變，故單純靠二維超聲對息肉的性質(zhì)做出辨別是比較困難的。因此，彩色多普勒超聲對膽囊息肉血流顯像技術(shù)的應(yīng)用逐漸受到超聲醫(yī)師的重視。膽囊動脈及其分支擴張、腫瘤內(nèi)血管增生是彩色多普勒血流顯像診斷膽囊癌的病理基礎(chǔ)，還有的學(xué)者認(rèn)為血流信號的存在可有效的鑒別早期膽囊癌與膽囊息肉樣病變，Kimura等[13]研究結(jié)果示灶彩色多普勒血流顯像鑒別膽囊息肉的良惡性敏感度為84.6%，特異度為80.0%。

2.2 內(nèi)鏡超聲 內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(Endoscopic ultrasonography，EUS)是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)，同時又可進(jìn)行實時超聲掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。

隨著超聲的廣泛應(yīng)用，膽囊息肉的檢出率在不斷的增加，但超聲較難分出息肉的具體類型，特別對小息肉探查的敏感性及準(zhǔn)確性均有所下降，而EUS則通過其高的頻率(7.5～12 MHz)能提供高分辨率小息肉的超聲圖像，因此，有的學(xué)者認(rèn)為EUS對小息肉的探查優(yōu)于超聲檢查。EUS不僅能提供息肉的外在形態(tài)以及表面特征，還能提供息肉的內(nèi)在回聲圖像[14]，Kimura等[13]認(rèn)為EUS能輕易地顯示出膽囊的各層的層次結(jié)構(gòu)和能提供高分辨率的小息肉圖像。Sadamobo等15]曾對70例手術(shù)切除的5～15 mm的息肉分別從瘤體最大直徑、內(nèi)部回聲類型及高回聲光點三方面進(jìn)行EUS評分，評分＞12分的膽囊息肉診斷為惡性的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為77.18%、82.17%及82.19%。但也有不同的意見，認(rèn)為對于＜1 cm的息肉，EUS對膽囊癌的診斷率不高，不足以作為鑒別診斷的依據(jù)[16]。

3 CT診斷

CT對膽囊的掃描層厚一般采取3～5 cm，以更好地顯示微小病變；而平掃所發(fā)現(xiàn)的膽囊壁增厚或膽囊內(nèi)軟組織腫塊可采取增強掃描來更好地協(xié)助判斷腫塊的性質(zhì)。國內(nèi)外相關(guān)報道可見：CT對膽囊息肉的檢出率為40%～77.8%，CT能夠顯示出肝臟、膽囊、門靜脈以及其相鄰器官的解剖關(guān)系，增強CT能提高息肉的檢出率。CT不僅能可用于早期膽囊癌與膽囊息肉的分辨，還可以顯示出惡性膽囊息肉與周圍組織的解剖關(guān)系以及有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。

4 其他診斷方法

膽囊穿刺造影及經(jīng)皮肝膽囊鏡都可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查，可更準(zhǔn)確地判斷膽囊腫瘤的鑒別診斷有重要的臨床意義，但兩者均屬于有創(chuàng)的檢查手段，并發(fā)癥的發(fā)生率高，故一般不用于常規(guī)檢查。

對于懷疑膽囊癌者，有研究認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行診斷性治療，即實行快速冰凍檢查，對于T1a期患者，只需行單純腹腔鏡膽囊切除術(shù)[18-19]；而對于浸潤程度超過T1b期的患者，有學(xué)者認(rèn)為可能出現(xiàn)腫瘤切口種植和腹腔播散等并發(fā)癥，建議中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)[19-20]。

5 生化檢測

除了對腫瘤標(biāo)志物含量進(jìn)行測定，目前認(rèn)為血清膽囊收縮素(CCK)與膽固醇息肉的形成有關(guān)。膽囊收縮素是一組多肽，廣泛分布于消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。CCK受體至少可以分兩種亞型：CCKa和CCKb。前者多分布于消化系統(tǒng)，控制膽囊運動、胰液的分泌等，與膽固醇息肉的形成有關(guān)。近年來很多學(xué)者認(rèn)為由于膽囊息肉患者的膽囊收縮素分泌異常，膽囊的收縮功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致膽汁的淤滯，進(jìn)而影響膽固醇的代謝，最后導(dǎo)致膽囊結(jié)石或息肉等發(fā)生[21-22]。由于膽固醇性息肉與肥胖有密切關(guān)系，血脂檢測對鑒別膽囊息肉的性質(zhì)也有一定參考意義。有報道發(fā)現(xiàn)膽固醇息肉患者血脂(包含膽固醇和甘油三酯)含量較正常人明顯升高[23]。主要是因為血脂升高，從血中轉(zhuǎn)運到肝臟的膽固醇增多，膽汁中攝取膽固醇增多，膽囊壁局部合成膽固醇增加，膽囊壁黏膜細(xì)胞移出過量膽固醇能力受損，膽固醇代謝紊亂，從而發(fā)生膽固醇性息肉[21-22]。

6 展望

綜上所述，超聲、CT檢查對息肉的檢出率雖較高，但對＜10 mm息肉性質(zhì)的判定均不敏感，目前對此類患者在采取超聲隨訪時，不僅要注意息肉大小、形態(tài)、位置、數(shù)量、血流情況，還應(yīng)注意膽囊壁周圍組織的浸潤情況，同時應(yīng)檢測膽囊的收縮功能、膽囊收縮素及其受體、血脂水平等，綜合判斷鑒別息肉的性質(zhì)，進(jìn)而指導(dǎo)其治療。

[1]呂復(fù)君,張 東,劉江偉.膽囊息肉成因的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2010,10(24):4785-4787.

[2]梁健兒.B超診斷膽囊息肉樣變100例病因分析及隨訪報告[J].海南醫(yī)學(xué),2006,17(2):30,52.

[3]李小龍,于浩天.膽囊癌高危因素及外科治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué), 2011,22(7):132-134.

[4]太云翔,田茂金.膽囊良性息肉樣病變的手術(shù)指征[J].海南醫(yī)學(xué), 2011,22(11):81-82.

[5]Stinton LM,Shaffer EA.Epidemiology of gallbladder disease:cholelithiasis and cancer[J].Gut Liver,2012,6(2):172-187.

[6]丁國乾,秦鳴放,鄒富勝,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌35例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(5):484-485.

[7]馬鵬飛,李生偉.13例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌的臨床處理[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(13):1628-1629.

[8]Kwon W,Jang JY,Lee SE,et al.Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer[J].J Korean Med Sci,2009,24:481-487.

[9]晏 麗.膽囊息肉樣病變超聲診斷的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué), 2009,38(10):1242-1243.

[10]王 瓊,王媛媛.膽囊息肉樣病變的超聲診斷及病理研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(18):2135-2136.

[11]Akyürek N,Salman B,Irk?rücü O,et al.Ultrasonography in the diagnosis of true gallbladder polyps:the ontradiction in the literature [J].HPB(Oxford),2005,7(2):155-158.

[12]Obuz F,Altay C,Sagol O,et al.M DCT findings in neuroendocrine carcinoma of the gallbladder:case report[J].Abdom Imaging, 2007,32(1):105-107.

[13]Kimura K,Fujita N,Noda Y,et al.Differential diagnosis of large sized pedunculated polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography:a prospective study[J].J Gastroenterol,2001,36(9): 619-622.

[14]Azuma T,Yoshikawa T,Araida T,et al.Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder byendoscopic ultrasonography[J]. Am J Surg,2001,181(1):65-70.

[15]Sadamoto Y,Oda S,Tanaka M,et al.A useful app roach to the differential diagnosis of small polypoid lesions of the gallbladder,utilizing an endoscopic ultrasound scoring system[J].Endoscopy, 2002,34(12):959-965.

[16]Cheon YK,Cho WY,Lee TH,et al.Endoscopic ultrasonography does not differentiate neoplastic from non-neoplastic small gallbladder polyps[J].World J Gastroenterol,2009,15(19):2361-2366.

[17]Lou MW,Hu WD,Yang T,et al.CT biliary cystoscopy of gallbladder polyps[J].World J Gastroenterol,2004,10(8):1204-1207.

[18]Kim EK,Lee SK,Kim WW.Does laparoscopic surgery have a role in the treatment of gallbladder cancer[J].J Hepatobil Pancreat Surg,2002,9(5):559-563.

[19]You DD,Lee HG,Paik KY,et al.What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancera?[J].Ann Surg,2008,247(5): 835-838.

[20]Shih SP,Schulick RD,Cameron JL,et al.Gallbladder Cancer:the role of laparoscopy and radical resection[J].Ann Surg,2007,245 (6):893-901.

[21]李德平,張瑞明,張 強.膽囊膽固醇息肉形成機制的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(10):1223-1225.

[22]李承龍,馮賢松.膽囊膽固醇息肉成因的研究進(jìn)展[J].國際外科學(xué)雜志,2006,33(2):94-97.

[23]Sahlin S,St?hlberg D,Einarsson K.Cholesterol metabolism in liver and gallbladder mucosa of patients with cholesterolosis[J].Hepatology,1995,21(5):1269-1275.

R657.4

A

1003—6350（2012）20—126—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.057

2012-03-16)

武 瑞(1984—)，男，河北省邯鄲市人，在讀碩士。

*通訊作者：劉忠民，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師。E-mail：liuzm66@yahoo.com.cn