陳正偉

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211800）

鄰近隨意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療脛骨以下皮膚缺損30例

陳正偉

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211800）

目的 探討手術(shù)治療脛骨以下皮膚缺損的操作簡單、療效優(yōu)良、成功率高的方法。方法回顧分析我院2004年3月至2010年6月收治的30例采用局部鄰近隨意皮瓣轉(zhuǎn)移+原位游離植皮手術(shù)治療的雙脛骨以下皮膚缺損及骨外露患者的臨床資料。結(jié)果創(chuàng)口Ⅰ期愈合29例，Ⅱ期愈合1例，創(chuàng)口感染率為3.3%。肢體外觀滿意，無皮瓣壞死和骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論局部鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移+游離植皮方法手術(shù)治療皮膚缺損及骨外露操作簡單、外觀滿意、成功率高、療效優(yōu)良、治療費(fèi)用低廉，更適合于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

皮膚缺損；皮瓣；植皮；修復(fù)

皮膚缺損多因嚴(yán)重的皮膚挫傷或開放性骨折手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后引起，脛腓骨及踝關(guān)節(jié)周圍的創(chuàng)傷骨折是最常見的。近年來，多采用帶血管蒂的或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣、骨瓣等對皮膚缺損進(jìn)行手術(shù)治療，這些方法具有手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、術(shù)后外觀臃腫畸形、對供區(qū)破壞較大、對受區(qū)亦要求較高、皮瓣壞死的發(fā)生率較高等缺點(diǎn)，且治療費(fèi)用偏高，常會給患方造成較大的經(jīng)濟(jì)及精神壓力，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。帶血管蒂組織瓣移位術(shù)作為良好的自身修復(fù)材料，只有在受區(qū)條件良好的情況下才能獲得理想的效果[1]。因此尋找一種操作簡單、外觀滿意、成功率高、快速經(jīng)濟(jì)且療效優(yōu)良的治療方法就成為廣大骨科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真思考和解決的問題。我院2004年3月至2010年6月采用局部鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移+原位游離植皮的手術(shù)方法治療皮膚缺損30例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男性23例，女性7例，年齡最大76歲，最小25歲，平均48歲。缺損部位均屬雙脛骨以下的皮膚缺損及骨外露，其中左足跟皮膚黑色素痣切除后缺損1例，左脛骨15例，右脛骨8例，左足跟骨4例，左外踝2例。皮膚缺損面積：最大15 cm× 4 cm，最小2 cm×3 cm，平均4 cm×3 cm。骨外露面積：最大12 cm×3 cm，最小0.5 cm×1 cm，平均4 cm×2 cm。手術(shù)時間：最早傷后11 d，最晚傷后23 d，平均16 d。皮瓣的選擇原則：根據(jù)皮膚缺損區(qū)域清創(chuàng)后殘留創(chuàng)面大小就近在其邊緣設(shè)計皮瓣。游離皮獲得區(qū)域：患側(cè)或健側(cè)的大腿內(nèi)側(cè)。麻醉方式：全部采用連續(xù)硬膜外麻醉。隨訪時間最短3個月，最長8個月，平均6個月。

1.2 手術(shù)方式 連續(xù)硬膜外麻醉成功后，不用止血帶，碘伏消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，進(jìn)行皮膚缺損區(qū)域的清創(chuàng)，碘伏溶液浸泡創(chuàng)面3 min后，更換無菌巾，再次碘伏消毒手術(shù)野，根據(jù)殘留創(chuàng)面的大小及骨外露范圍大小就近沿創(chuàng)面的邊緣設(shè)計皮瓣，要求設(shè)計后的皮瓣必須被覆外露的骨質(zhì)，而部分殘留的軟組織缺損可通過游離植皮被覆，確切止血，切取皮瓣后轉(zhuǎn)移被覆清創(chuàng)后殘留的創(chuàng)面，間斷縫合固定皮瓣。原位于患側(cè)或健側(cè)大腿內(nèi)側(cè)取中厚游離皮，制成網(wǎng)狀，間斷縫合固定并凡士林油紗被覆打包加壓固定，碘伏再次消毒手術(shù)野，常規(guī)無菌敷料包扎手術(shù)野，創(chuàng)口內(nèi)不放置引流物，術(shù)畢。

2 結(jié)果

創(chuàng)口Ⅰ期愈合29例，Ⅱ期愈合1例，經(jīng)間斷換藥兩周內(nèi)愈合，本組感染率為3.3%。創(chuàng)面拆線時間最早8 d，最晚12 d，平均11 d。術(shù)后隨訪時間最短3個月，最長8個月，平均6個月。皮瓣全部成活，外觀無臃腫畸形，無皮瓣壞死和骨髓炎發(fā)生。

3 討論

皮膚缺損是在臨床上處理比較棘手的損傷，治療方法多，病程長，容易導(dǎo)致創(chuàng)口反復(fù)感染，重則可以導(dǎo)致骨髓炎經(jīng)久不愈，而感染可明顯加重機(jī)體的損傷及代謝反應(yīng)程度，使患者對損傷的耐受力和康復(fù)能力明顯降低[2]，因此，廣大外科醫(yī)生，尤其是骨科醫(yī)生應(yīng)高度重視皮膚缺損的治療，從而努力尋找一種創(chuàng)傷小、操作簡單、外觀無畸形、見效快、費(fèi)用低、成功率較高的治療方法。我們采用鄰近隨意皮瓣轉(zhuǎn)移+原位游離植皮手術(shù)治療雙脛骨以下的皮膚缺損及骨外露達(dá)到了上述目的，收到了良好療效。其優(yōu)勢在于：(1)取材容易，操作簡單，使看似復(fù)雜的疾病變得簡單。創(chuàng)口清創(chuàng)后，沿創(chuàng)緣就近即可隨意選擇皮瓣，不需任何特殊器械，如多普勒血管超聲儀等，不需考慮隨意皮瓣內(nèi)的血管因素，如是否有知名的血管走行等。(2)皮瓣成活率高。因皮瓣多為正常皮膚且蒂部較大、活動范圍較小、皮瓣切取到深筋膜層，故血運(yùn)會有很大的保證，這是此類皮瓣成活率高的主要原因。(3)對供區(qū)功能及外觀無較大的影響。此類皮瓣中多不需含知名的血管和神經(jīng)、皮瓣切去范圍較小、原位經(jīng)游離中厚皮片植入后對外觀無明顯影響，且不損害原位的任何功能。(4)術(shù)后治療和護(hù)理簡單。術(shù)后不需任何固定，也不需應(yīng)用任何擴(kuò)血管和止血的藥物，只需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和間斷換藥即可，一般術(shù)后一周可自行活動。(5)可以明顯降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)患糾紛。由于此手術(shù)操作簡單，損傷較小，術(shù)后用藥和護(hù)理簡單容易，皮瓣成活率較高多不需二次或多次手術(shù)，明顯縮短了患者住院的時間，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和精神壓力，進(jìn)而可減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，這一點(diǎn)很重要。

注意的事項：(1)切取的鄰近隨意皮瓣必須大于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，必須保證無張力縫合，整個皮瓣均應(yīng)切至深筋膜，否則縫合后就會存在張力易導(dǎo)致皮瓣壞死，最終造成手術(shù)失敗。(2)皮瓣必須被覆外露的骨質(zhì)或腱性組織，否則在骨質(zhì)或腱性組織上植皮難以存活，將導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合，反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致感染，重則形成骨髓炎。(3)皮瓣切取后被覆創(chuàng)面前必須確切止血，從而避免形成皮瓣下血腫造成皮瓣壞死危象。(4)一般術(shù)后第一天、第二天、第三天要求每天檢查創(chuàng)口換藥，如發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死危象可得到及時處理。

總之，通過我們的臨床實踐，認(rèn)為鄰近隨意皮瓣轉(zhuǎn)移+原位游離植皮手術(shù)治療雙脛骨以下皮膚缺損是一種操作簡單、外觀無畸形、損傷小、見效快、費(fèi)用低、成功率高而行之有效的方法之一，適合各級各類醫(yī)院應(yīng)用，更適合基層醫(yī)院推廣。

[1]侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998:9.

[2]王正國.實用創(chuàng)傷外科學(xué)[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2009:26.

R622+.1

A

1003—6350（2012）20—073—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.031

2012-03-20)

陳正偉（1965—），男，廣東省汕頭市人，副主任醫(yī)師，學(xué)士。