覃家敏，吳雪松，潘榮南

（玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)夾閉治療86例臨床分析

覃家敏，吳雪松，潘榮南

（玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

目的 總結(jié)顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)夾閉治療的經(jīng)驗。方法回顧性分析我院采用經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)夾閉治療86例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果本組病例均一次性夾閉，共92個動脈瘤，手術(shù)后隨訪3個月至2年，良好72例，中殘10例，重殘4例，無死亡病例。結(jié)論經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的有效方法，能充分顯露動脈瘤，選擇合適的手術(shù)時機，精細的手術(shù)操作及合理的術(shù)后處理，能提高顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)療效改善患者生存質(zhì)量。

顱內(nèi)動脈瘤；顯微手術(shù)夾閉

顱內(nèi)動脈瘤的治療方法分為介入和顯微手術(shù)夾閉瘤頸，顯微外科手術(shù)在治療的確切性方面有優(yōu)勢[1]，但動脈瘤存在術(shù)中破裂的風險，考慮到患者手術(shù)耐受性，如果處理不當則預(yù)后極差。合理的手術(shù)時機，恰當?shù)氖中g(shù)操作，良好的術(shù)后處理，使顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤變得更安全，療效更好。筆者2001年6月至2010年6月采用經(jīng)翼點入路顯微手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)動脈瘤86例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例，男性60例，女性26例，年齡27～71歲，平均45.5歲；發(fā)病至手術(shù)時間1～19 d，平均6 d；住院時間16～67 d，平均27 d。臨床表現(xiàn)：意識障礙52例，劇烈頭痛80例，腦膜剌激征82例，動眼神經(jīng)麻痹6例。CT表現(xiàn)為：蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)74例(其中3次出血1例，2次出血4例)；額葉腦內(nèi)血腫14例；額葉出血破入腦室6例。所有病例均通過CTA、MRA或DSA檢查確診顱內(nèi)動脈瘤，其中位于前交通動脈42例，大腦中動脈24例，大腦前動脈18例，后交通動脈2例。動脈瘤大?。?.5～1.5 cm 80例，1.5～2.5 cm 6例。入院時Hunt-Hess分級[2]：Ⅰ級28例，Ⅱ級34例，Ⅲ級20例，Ⅳ級4例。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均經(jīng)翼點入路。在氣管插管全麻下進行顯微手術(shù)，術(shù)前如腦水腫明顯的行腰大池或腦室外引流置管為術(shù)中放出腦脊液作準備，控制性低血壓，收縮壓在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，磨除外側(cè)1/3蝶骨嵴，顯微鏡下打開側(cè)裂池，開放腰大池引流管釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；分離側(cè)裂血管，顯露大腦中動脈和頸內(nèi)動脈，打開視交叉池及頸內(nèi)動脈池，必要時可切除部分顳極皮層組織；顯露載瘤動脈后用臨時動脈瘤夾阻斷不超過15 min；解剖動脈瘤頸，選擇合適動脈瘤夾，準確夾閉動脈瘤；仔細沖洗清除術(shù)區(qū)的蛛網(wǎng)膜下腔積血。用罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈，防止血管痙攣。嚴密縫合硬腦膜，放置硬膜外引流管。如術(shù)中腦腫脹明顯或者預(yù)計術(shù)后腦腫脹明顯者行硬膜減張縫合并去骨瓣減壓。術(shù)后應(yīng)用尼莫同、三高(高血壓、高血容量、高血液稀釋)等防治血管痙攣。

2 結(jié)果

本組全部病例出院時按GOS評分，良好70例(81.4%)，中殘11例，重殘5例；隨訪3個月～2年，良好72例(83.7%)，中殘10例，重殘4例。其中66例行心臟血管造影(CTA)復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)時機 顱內(nèi)動脈瘤破裂后多數(shù)患者病情較重，以往認為早期手術(shù)風險較大，應(yīng)在病情穩(wěn)定后手術(shù)。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，目前多數(shù)學者已經(jīng)認識到破裂動脈瘤早期手術(shù)的優(yōu)點和再次破裂的危險性。早期手術(shù)既能夾閉動脈瘤又清除腦池內(nèi)積血，杜絕再次出血的危險并減少腦內(nèi)積血的影響。國際多中心研究顯示在Hunt-Hess分級好的患者中，早期手術(shù)夾閉和延期手術(shù)的預(yù)后沒有顯著差別[3]，隨著顯微手術(shù)技巧的成熟，腦水腫對手術(shù)的影響和術(shù)中動脈瘤的破裂的情況也得到有效控制。本組Ⅰ、Ⅱ級62例和Ⅲ級12例行早期手術(shù)；其余行延期手術(shù)，無術(shù)中動脈瘤破裂及在等待手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血病例。我們的體會是按Hunt-Hess分級，Ⅰ、Ⅱ級患者早期手術(shù)，Ⅲ級患者力爭早期手術(shù)，避免延期手術(shù)，Ⅳ級患者在能耐受手術(shù)時盡快手術(shù)。在等待手術(shù)期間要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制血壓及絕對臥床，保持二便通暢等處理，防止動脈瘤再次破裂出血。

3.2 術(shù)中技巧 入路選擇：翼點入路作為經(jīng)典入路可適合于Willis環(huán)前部各個部位的動脈瘤，手術(shù)時可根據(jù)位置不同，通過向前或向后變換切口的方向可完成對動脈瘤的良好暴露。應(yīng)使骨窗盡可能暴露前顱窩底和中顱窩底，磨平蝶骨嵴，牽開外側(cè)裂后，應(yīng)充分解剖頸動脈池、視交叉池、外側(cè)裂池，釋放腦脊液，降低顱壓，增大手術(shù)空間，充分暴露術(shù)野，利于手術(shù)順利進行。避免動脈瘤術(shù)中的破裂：文獻報告顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中破裂的發(fā)生率為8%～42%，是手術(shù)失敗及術(shù)后致殘、死亡的主要原因[4]。因此術(shù)中避免動脈瘤破裂的發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如下幾點可減少動脈瘤在圍手術(shù)期、術(shù)中的破裂機會：⑴麻醉誘導(dǎo)要避免嗆咳，全麻插管要在肌肉松弛下進行，術(shù)中麻醉適當加深，實施控制性低血壓，有學者認為控制性低血壓可以降低動脈瘤破裂的概率[5]。保持血壓平穩(wěn)，防止血壓大幅度波動，血壓波動可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，動脈瘤壁壓力差變大，容易使破裂的動脈瘤再次破裂出血。我們認為收縮壓控制在100 mmHg左右較為合適，本組病例均控制在此范圍，無動脈瘤破裂及腦缺血缺氧表現(xiàn)。⑵術(shù)前腰大池穿刺留置引流管或腦室外引流置管，剪開硬膜后開放引流腦脊液，引流腦脊液，速度10～15滴/min；⑶沿側(cè)裂分離血管，找到頸內(nèi)動脈，分離載瘤動脈近端，用臨時動脈瘤夾阻斷血流。載瘤動脈臨時阻斷技術(shù)是預(yù)防術(shù)中出血的有效方法，可減少瘤體內(nèi)的壓力，防止分離粘連瘤體時出血。有文獻報告每次阻斷不超過20 min術(shù)后未見有與此確切相關(guān)的腦缺血損害[6]。本組病例行臨時阻斷血流在5～10 min，平均7 min，術(shù)后無腦缺血表現(xiàn)。阻斷載瘤動脈血流后分離出瘤頸，再夾閉瘤頸，以達到預(yù)防分離瘤頸時破裂出血及能準確夾閉瘤頸，減少術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)。術(shù)后常規(guī)用罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈和臨時阻斷的動脈，減少血管痙攣。

3.3 術(shù)后處理 腦血管痙攣是動脈瘤術(shù)后的主要并發(fā)癥，可繼發(fā)腦梗死及腦水腫等遲發(fā)性缺血性腦損害而致殘或死亡，可引起15%～20%的腦缺血和死亡。其確切的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，但與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。防治腦血管痙攣的方法：⑴術(shù)中盡量清除腦池內(nèi)積血，用鹽水反復(fù)沖洗；⑵術(shù)后應(yīng)用尼莫地平持續(xù)泵入，1 mg/h，維持7 d左右；⑶三高治療，早期充足的補液量；應(yīng)用晶體液體、低分子右旋糖酐、血漿等增加血容量、稀釋血液；血壓控制在比基礎(chǔ)壓高15%左右，以增加腦灌注。⑷術(shù)后多次腰穿出血性腦脊液，直至腦脊液轉(zhuǎn)清或者癥狀改善。

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的逐漸成熟與發(fā)展，早期行顯微外科手術(shù)治療夾閉動脈瘤能取得較好的療效[7]。本組病例良好為83.7%，66例行CTA復(fù)查，無復(fù)發(fā)病例，與武琛等[8]的報道一致。動脈瘤患者有手術(shù)指征且病情允許時早期手術(shù)治療，能提高治療效果，改善患者生存質(zhì)量。

[1]黃正松,石忠松,齊鐵偉,等.顯微手術(shù)和介入治療急性期顱內(nèi)動脈瘤破裂的對比性研究[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4): 247-249.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科技出版社,1998:1-12.

[3]毛 穎.腦動脈瘤治療的規(guī)范與創(chuàng)新[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2007,23(1):801-802.

[4]沈健康.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀與前景[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(11):641-642.

[5]潘蘆翎,劉剛榮.顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中華顯微外科雜志,2008,31(1):75-76.

[6]吳廣宇,史繼新,杭春華,等.大腦中動脈動脈瘤的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4):311-312．

[7]陸永建,李明昌,何偉文,等.早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血[J].中華顯微外科雜志,2006,29(2):152-154.

[8]武 琛,許百男,李寶民,等.顱內(nèi)動脈瘤外科治療的療效分析[J].中華外科雜志,2010,48(19):1496-1499.

Microsurgical clipping in the the treatment of intracranial aneurysm:a report of 86 cases.

TAN Jia-min,WU Xue-song PAN Rong-nan.
Department of Neurosurgery,the First People's Hospital of Yulin City,Yulin 537000, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo summarize the experience and skills in the microsurgical clipping treatment of intracranial aneurysms.MethodsAn retrospective analysis was established on 86 intracranial aneurysmal patients who were

microsurgical clipping treatment through the pterional approachs.ResultsNinety-two aneurysms in 86 patients were clipped at one time.The following data was collected from 3 months to 2 years after the operations: no aneurysms were recurred or re-ruptured.Seventy-two patients were recovered well.ConclusionThe microsurgical clipping through the pterional approachs is an effective method to treat the intracranial aneurysms,and the right operative opportunity,the careful operative technique and the proper postoperative conduction can increase the postoperative patients'life quality.

Intracranial aneurysms;Microscopic surgical clipping

R739.41

A

1003—6350（2012）20—060—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.025

2012-03-25)

覃家敏（1979—），男，廣西玉林市人，主治醫(yī)師，碩士。