朱祖福，彭 嵐，王慶廣，周國慶

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 江陰 214400)

隨著社會發(fā)展及人類壽命的延長，老年期癡呆發(fā)病率越來越高，主要以老年性癡呆(阿爾茨海默病Alzheimei disease，AD)、血管性癡呆(VD)、癡呆樣綜合征最常見。目前AD尚無特效治療方法，該病呈進行性惡化病程；VD常表現(xiàn)為流動性病程，階梯式惡化；癡呆樣綜合征為其他疾病合并癡呆的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)診治可逆轉(zhuǎn)癡呆樣改變。巨幼細(xì)胞性貧血可伴癡呆癥狀，臨床上以癡呆為首發(fā)表現(xiàn)的巨幼細(xì)胞性貧血較少報道，筆者收治30例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月至2010年2月我科收治巨幼細(xì)胞性貧血共30例，其中男16例，女14例，年齡36～81歲，平均63.5歲。均經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查正常并排除其他疾病所致癡呆的患者，均在癡呆發(fā)生3個月至2年內(nèi)確診，其中1年內(nèi)確診21例，1～2年內(nèi)9例，癡呆診斷符合DSM-Ⅳ-R癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 臨床表現(xiàn) 以反應(yīng)遲鈍，記憶減退、思維判斷下降、性格改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，漸出現(xiàn)貧血、舌炎、食欲下降、四肢麻木、感覺異常、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。

1.3 方法 對所有患者常規(guī)行韋氏量表測智商(IQ)、長谷川癡呆量表(HDS)和簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)[2]評定認(rèn)知功能，并應(yīng)用發(fā)光免疫測定維生素B12(VitB12)或葉酸及骨髓象檢查，確診為巨幼細(xì)胞性貧血后除常規(guī)對癥治療外，均給予大劑量VitB12治療。開始甲基VitB12(彌可保)：500～1000 μg/d，肌注或靜注，連續(xù)2～4周；隨后相同劑量，每周2～3次；2～3個月后改為彌可保500 μg，2次/d口服，共6個月，并適當(dāng)應(yīng)用葉酸、鐵劑。治療6個月后再次行IQ、HDS、MMSE評定，VitB12、葉酸、骨髓象檢查，并與治療前比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SP-SS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后行配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后各項檢查指標(biāo)比較 治療前血清VitB12(85.10±10.5)pg/ml，葉酸(1.51±0.25)ng/ml，骨髓象巨幼紅細(xì)胞系列占骨髓總數(shù)35%；治療后血清VitB12(550±15.2)ng/ml，葉酸(3.01±0.35)ng/L，骨髓象紅細(xì)胞巨幼樣改變消失。

2.2 治療前后HDS、MMSE比較 甲基VitB12治療前HDS為(14.2±6.2)分，MMSE為(17.3±4.1)分，治療后分別為(18.2±5.8)分和(21.5±5.3)分，療效顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.580，3.429，P<0.05)。

3 討 論

癡呆是指因各種病因造成的持續(xù)性進行性發(fā)展的智能減退，是一種臨床綜合征，有(近和遠)記憶、認(rèn)知、語言障礙，行為和人格改變。癡呆早期可干預(yù)，中晚期療效極差，不可逆，診斷癡呆主要依據(jù)病史、精神和體格檢查等進行綜合分析，缺乏特異性診斷，易漏診誤診。而以VitB12或葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血所致癡呆又稱可逆性癡呆[3]，可逆性癡呆的相關(guān)疾病探索有爭議[4]，其機理為VitB12是維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能必需的一種輔酶，VitB12缺乏可致細(xì)胞核蛋白合成不足，影響中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)的甲基化，造成髓鞘脫失、突變。甲基轉(zhuǎn)移作用可將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸，VitB12缺乏可致高同型半胱氨酸血癥；VitB12還能調(diào)節(jié)某些細(xì)胞因子的平衡功能，VitB12缺乏時，出現(xiàn)種種神經(jīng)和精神癥狀。有研究表明，癡呆癥與血漿同型半胱氨酸濃度升高有關(guān)聯(lián)，維生素B12在維持血腦屏障的完整性發(fā)揮重要作用，VitB12的缺乏會導(dǎo)致認(rèn)知功能的惡化,合并癡呆，其發(fā)病率為53%[5]。另外VitB12參與血紅蛋白合成，故VitB12缺乏臨床上主要表現(xiàn)為貧血、舌炎、胃腸不適、脊髓亞急性聯(lián)合變性、周圍神經(jīng)變性等，且可僅表現(xiàn)癡呆而不一定伴發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血或亞急性聯(lián)合變性或周圍神經(jīng)病變。糾正VitB12缺乏可能有潛在的治療作用，本文30例巨幼細(xì)胞性貧血即以癡呆為首發(fā)表現(xiàn)，其中一年內(nèi)診斷21例(70%)，經(jīng)予補充VitB12或葉酸癡呆癥狀明顯改善；而超過一年以上的9例(30%)療效不顯著。因此對于癡呆患者應(yīng)常規(guī)作血清VitB12或葉酸測定，特別對于有長期胃病、胃大部切除術(shù)、大量酗酒、小腸吸收不良或小腸手術(shù)等疾病患者，必要時骨髓象檢查，對于VitB12缺乏患者及早應(yīng)用VitB12治療，療程應(yīng)為6個月，避免癡呆征象不可逆。

[1] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistic manual of mental disorders[M].4th ed.Washington DC:American PsychiatricAssociation,1994:706-708.

[2] 王順華.腦功能性檢查對不同分期高血壓患者腦功能和腦血流變化的評估作用[J].中國臨床康復(fù),2003,7(25):3411-3412.

[3] 李舜偉.癡呆的診斷與治療[J].實用內(nèi)科雜志,1993,13(6):325.

[4] Clarfield AM.The decreasing prevalence of reversible dementias:an updated meta-analysis[J].Arch Intem Med,2003,163:2219-2229.

[5] 張之南.血液病診治及療效[M].2版.北京:人民出版社,1998:20-25.