褚梅青

（天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心，天津 300380）

子宮內(nèi)膜癌的診斷新進(jìn)展

褚梅青

（天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心，天津 300380）

子宮內(nèi)膜癌是嚴(yán)重危害女性身心健康的一種惡性腫瘤，發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢，尤其是對于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的女性，發(fā)病率更高。它是以陰道流血、異常的陰道排液、宮腔積液或積膿引起下腹疼痛等為臨床表現(xiàn)，早期患者雙合診檢查時多無異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查包括細(xì)胞學(xué)檢查、超聲檢查、電子計算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）、診斷性刮宮術(shù)、宮腔鏡檢查、吸取內(nèi)膜取樣、病理檢查和血清腫瘤標(biāo)志物。綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者可通過多種手段聯(lián)合檢查以明確診斷，制定最佳治療方案，進(jìn)行個體化治療，使內(nèi)膜癌患者得到及早診斷、合理的個體化治療，提高生存率。

子宮內(nèi)膜癌;診斷;進(jìn)展

子宮內(nèi)膜癌是嚴(yán)重危害女性身心健康的一種惡性腫瘤，發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢，尤其是對于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的女性，發(fā)病率更高。2002年全球約有子宮內(nèi)膜癌19.9萬例，其發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬［1］。2008年全球發(fā)病患者上升為28.7萬，無論是發(fā)病率還是死亡率，發(fā)達(dá)國家遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家［2］。據(jù)報道2008年美國新發(fā)病例近40 000例，7400例死亡［3］，嚴(yán)重威脅女性健康。

1 定義

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinonma）又稱子宮體癌（car－cinoma of uterinecorpus）是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜癌的一組上皮性惡性腫瘤，其中多數(shù)為起源于內(nèi)膜腺體的腺癌。早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后良好，Ⅰ期患者的5年生存率高達(dá)80%～90%，而Ⅲ、Ⅳ期分別為40%和10%。因此，早期診斷子宮內(nèi)膜癌非常重要，子宮內(nèi)膜癌的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，確診依賴于病理組織學(xué)結(jié)果。

2 高危因素

子宮內(nèi)膜癌與長期過量的雌激素（內(nèi)源性和外源性）的刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕或不育及絕經(jīng)延遲等因素有關(guān)，20%的患者有家族史。多發(fā)生于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占總數(shù)7O%～75%，圍絕經(jīng)期婦女占l5%～20%，而4O歲以下僅占5%～1O%。

3 臨床癥狀和體征

以陰道流血、異常的陰道排液、宮腔積液或積膿引起下腹疼痛等為臨床表現(xiàn)，早期患者雙合診檢查時多無異常發(fā)現(xiàn)。晚期患者可有子宮增大，甚至捫及腫大的腹股溝淋巴結(jié)。宮腔積膿者可伴有子宮壓痛。

4 輔助檢查

4.1 細(xì)胞學(xué)檢查

宮頸刮片、陰道后穹隆涂片或?qū)m頸管吸片取材作細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷子宮內(nèi)膜癌，陽性率分別為50%、65%和75%，其敏感度很低。而改進(jìn)取材后的宮腔內(nèi)膜擦拭法、沖洗法及吸收法，其檢出率增至90%。細(xì)胞學(xué)檢查創(chuàng)傷小，但其敏感性及特異性需要進(jìn)一步提高，因此只作為篩查手段。

4.2 影像學(xué)檢查

4.2.1 超聲檢查:通過超聲檢查可以了解子宮內(nèi)膜厚度、宮腔占位性病變及其大小、部位和血流。經(jīng)陰B超（TVS）是目前常用的子宮內(nèi)膜癌檢查方法，它可以了解子宮大小、宮腔有無贅生物和子宮內(nèi)膜厚度，明確肌層浸潤程度以及頸管是否累及等。絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度＞5 mm者，應(yīng)進(jìn)一步檢查以排除子宮內(nèi)膜病變。一項大規(guī)模的對照研究表明，以子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm為界值，TVS診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性為80.5%［4］，有報道稱，TVS對判斷子宮內(nèi)膜癌的浸潤程度準(zhǔn)確率達(dá)66.9%，其中深肌層浸潤（＞1/2）的陽性預(yù)測值為86.9%。目前，TVS已成為子宮內(nèi)膜癌首選的影像學(xué)檢查方法。

4.2.2 電子計算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）:隨著CT、MRI的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，為子宮內(nèi)膜癌的診斷提供了新的檢查手段。CT、MRI均可以了解宮腔、宮頸病變，了解肌層浸潤的深度，了解淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等，可為術(shù)前分期及臨床醫(yī)生制定合理的治療方案提供非常重要的論據(jù)。

與TVS、CT相比，MRI對于判斷肌層浸潤深度、宮頸受累情況、子宮外病灶有一定優(yōu)勢。Cabrita等［5］對162例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI結(jié)果與術(shù)后病理比較，發(fā)現(xiàn)MRI對肌層浸潤、宮頸受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率分別為77%、81%和89%。術(shù)前對比增強(qiáng)的MRI可為是否行盆腔淋巴結(jié)清掃提供參考。但因其費用相對昂貴，尚未作為常規(guī)檢查使用，在我國主要用于TVS檢查不滿意者［6］。

4.3 診斷性刮宮術(shù)

診斷性刮宮術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)早期診斷手段，目前還沒有一種方法可以完全代替它。可以了解子宮內(nèi)膜癌的組織病理分型及細(xì)胞分化程度、雌孕激素受體等，尤其是能夠判斷是否存在宮頸管受累。但診刮有一定的局限性，由于盲目性操作，對于位于子宮角部或體積較小的病灶，容易漏診。因此，對臨床上表現(xiàn)可疑的患者必須進(jìn)一步行宮腔鏡檢查。近年來隨著新的診斷方法不斷的改進(jìn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與診斷性刮宮的聯(lián)合應(yīng)用，大大的提高了診斷的陽性率。袁梅等［7］研究表明，這兩者的聯(lián)合應(yīng)用，診刮病理準(zhǔn)確率達(dá)98.15%，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷分期與病理檢查符合率為IA期53.33%，IB期75.00%，IC期81.08%。

4.4 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查已較廣泛的用于子宮內(nèi)膜病變的診斷。它可以直接觀察宮頸管宮腔情況，特別是宮角部位及小病灶，可準(zhǔn)確進(jìn)行活檢，提高活檢確診率，可協(xié)助術(shù)前正確進(jìn)行臨床分期。因此宮腔鏡檢查被認(rèn)為是當(dāng)前診斷陽性率最高的手段之一。對于異常陰道流血者，Torrejon等認(rèn)為宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性和特異性分別為100%和94.5%，總的診斷準(zhǔn)確率為99.5%。對于僅超聲顯示子宮內(nèi)膜厚度＞6 mm，而不伴有其他癥狀的絕經(jīng)后婦女，Schmidt等［8］發(fā)現(xiàn)304例中，有12例宮腔鏡檢查下病理活檢證實為子宮內(nèi)膜癌?？梢?，宮腔鏡檢查能夠提高內(nèi)膜癌的早期診斷率。

對于宮腔鏡檢查是否會造成癌細(xì)胞的擴(kuò)散，目前仍存在爭議。夏恩蘭［9］認(rèn)為宮腔鏡檢查有促使瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)擴(kuò)散的可能，是否影響患者預(yù)后尚無定論。盧娜等回顧性分析52例術(shù)前宮腔鏡診斷為臨床I期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，得出結(jié)論:診斷性宮腔鏡未增加臨床I期子宮內(nèi)膜癌患者陽性腹水細(xì)胞學(xué)的風(fēng)險，亦未對預(yù)后造成不良影響。Selvaggi等研究157例用診斷性刮宮、宮腔鏡或者兩者兼用診斷子宮內(nèi)膜癌，在3種診斷方法中既沒有1例腹水細(xì)胞陽性，也沒有發(fā)現(xiàn)鏡下腹膜播散，認(rèn)為與診刮比較，液體膨?qū)m不增加子宮內(nèi)膜癌腹膜播散的危險。宮腔鏡檢查時，建議膨?qū)m壓力＜50 mm Hg，并盡量縮短檢查時間。

4.5 吸取內(nèi)膜取樣

是通過負(fù)壓收集子宮內(nèi)膜組織用于診斷，與診斷性刮宮術(shù)相比，此方法創(chuàng)傷小，安全易行。曾有報道當(dāng)病變占宮腔面積＞50%時，Pipelle內(nèi)膜取樣診斷內(nèi)膜癌無一漏診。最近一項研究顯示，Endocell內(nèi)膜取樣診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感性為100%，是診斷子宮內(nèi)膜癌的有效手段，而對子宮內(nèi)膜癌增生過長的診斷假陰性率較高，約為46%［10］。

4.6 病理檢查

是確診子宮內(nèi)膜癌的最終依據(jù)。組織取材可通過傳統(tǒng)的診斷性刮宮術(shù)、吸取內(nèi)膜取樣和宮腔鏡檢查獲得。子宮內(nèi)膜癌的病理類型以腺癌為主，其中子宮內(nèi)膜樣腺癌是最常見的類型，約占子宮內(nèi)膜癌的3/4，子宮內(nèi)膜腺癌的8O%～97%。近年來隨著研究的進(jìn)展，又將子宮內(nèi)膜腺癌分為雌激素依賴型（I型）和非激素依賴型（Ⅱ型）。I型子宮內(nèi)膜癌約占85%～90%，其中絕大部分為內(nèi)膜樣癌，少部分為粘液性癌，8O%的I型子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞分化好，雌、孕激素受體表達(dá)陽性，而Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌絕大多數(shù)為漿液性癌，少部分為透明細(xì)胞癌，癌細(xì)胞雌、孕激素受體不表達(dá)或者弱表達(dá)［11］。

4.7 血清腫瘤標(biāo)志物

血清腫瘤標(biāo)志物對腫瘤具有一定的輔助診斷價值，目前最常用的有助于臨床診斷的腫瘤標(biāo)記物為CA125。研究發(fā)現(xiàn)CA125值升高與子宮內(nèi)膜癌分期、手術(shù)、病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移程度及復(fù)發(fā)有關(guān)。CA125在子宮內(nèi)膜癌中約60%的患者表現(xiàn)升高。因此，術(shù)前常規(guī)查血清CA125能夠指導(dǎo)治療方案的選擇，對療效判定、預(yù)后評價有實用意義。Moore等報道HE4的診斷敏感性高于CA125，對I期內(nèi)膜癌的診斷敏感性高出17.1%，尤其適用于Lynch綜合征及服用三苯氧胺的高危人群。血清中HE4、SAA及YKL－40的水平升高均與細(xì)胞分化差關(guān)系密切，提示預(yù)后不良。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者可通過多種手段聯(lián)合檢查以明確診斷，對病變范圍做出初步的評估，結(jié)合患者全身狀況選擇制定最佳治療方案，進(jìn)行個體化治療，使內(nèi)膜癌患者得到及早診斷、合理的個體化治療，提高生存率。

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R737.33

B學(xué)科分類代碼32024

1001－8131（2012）04－0308－02

2012－04－17