程芳，李玉琴，呂雁平，呂陽，范英超

（解放軍第463 醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042）

·病例報(bào)告·

心肌橋引起急性冠脈綜合征1例報(bào)告

程芳，李玉琴，呂雁平，呂陽，范英超

（解放軍第463 醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042）

冠狀動(dòng)脈心肌橋（myocardialbridge，MB）是一種先天性解剖變異。較早的研究認(rèn)為心肌橋是一種良性病變，但近年來大量研究提示其與臨床有密切的關(guān)系，心肌橋除收縮期對(duì)冠狀動(dòng)脈壁產(chǎn)生壓迫而影響血流外，其近端在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上可繼發(fā)斑塊不穩(wěn)定，它在致心肌缺血、心律失常乃至心肌梗死和猝死等方面有不可忽視的作用［1－2］。急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病機(jī)制為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集，導(dǎo)致缺血加重。本文報(bào)告1例心肌橋引起急性冠脈綜合征的病例。

1 病歷資料

患者男性，48歲，主訴因發(fā)作性心前區(qū)悶痛3 d于2009年3月4日入院。于入院3 d前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛癥狀，經(jīng)休息20 min左右癥狀緩解，入院當(dāng)天發(fā)作2～3次，查心電圖提示竇性心律、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置＞0.2 mv、心肌缺血。癥狀緩解后心電圖心肌缺血明顯改善，心肌損傷標(biāo)志物正常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)論:竇性心律、二度房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、偶發(fā)房性期前收縮、心肌缺血、異常Q波。冠狀動(dòng)脈造影顯示:左主干正常，前降支近段可見10%～20%粥樣硬化斑塊，中段10%粥樣硬化斑塊，室間隔動(dòng)脈可見心肌橋，收縮期可達(dá)90%，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)?；匦Т笾抡?。右冠近段可見10%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)，左心室造影大致正常。經(jīng)擴(kuò)冠、應(yīng)用β－受體阻滯劑、抗血小板、調(diào)脂等治療，具體阿司匹林、美托洛爾、阿托伐他汀、鈣通道阻滯劑，患者心前區(qū)悶痛癥狀緩解，心肌缺血改善，隨訪3年的時(shí)間，出院后繼續(xù)口服上述藥物治療，患者病情穩(wěn)定，未再住院。

2 討論

近年來不少研究認(rèn)為心肌橋不再是一種良性病變，亦可導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血及有關(guān)臨床事件。心肌橋可造成收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄，近年發(fā)現(xiàn)心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的收縮期壓迫不僅導(dǎo)致收縮期心肌血流灌注減少，而且舒張?jiān)?、中期的心肌灌注也受到影響，從而發(fā)生心肌缺血，并可降低冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備［3］。

我們報(bào)告的這例患者48歲無誘因出現(xiàn)胸痛持續(xù)時(shí)間達(dá)20 min后緩解，心電圖表現(xiàn)為前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置＞0.2 mv，胸痛緩解后T波倒置明顯改善，心肌損傷標(biāo)志物不高，符合急性冠脈綜合征中不穩(wěn)定性心絞痛（UA）中危組診斷，即就診前一個(gè)月內(nèi)（但48 h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間＜20 min，心電圖可見T波倒置＞0.2 mv，或有病理性Q波［4］。本例患者出院后繼續(xù)口服藥物治療，隨訪3年，患者病情穩(wěn)定，未再住院。心肌橋的治療仍存在爭(zhēng)議，一般來說，對(duì)無癥狀或癥狀輕微者無須治療，對(duì)有癥狀的心肌橋患者，目前主要采取藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療3種策略，藥物治療被認(rèn)為是首選，可選用負(fù)性肌力和負(fù)性頻率的藥物，如β－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等，心絞痛發(fā)作時(shí)使用硝酸酯類藥物可緩解癥狀，此外，加用阿司匹林、他汀類等藥物有助于預(yù)防冠狀動(dòng)脈血栓形成。目前認(rèn)為，支架治療限于藥物療效不佳者，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯高于無心肌橋的患者，導(dǎo)致不良心臟事件發(fā)生率升高［5］。無論是藥物治療或介入治療、外科手術(shù)治療，近期預(yù)后良好，遠(yuǎn)期預(yù)后需進(jìn)一步隨訪。

［1］Kalaria V G，Koradia N，Breall J A.Myocardial bridge:a clinical review［J］.Cardiovase Interv，2002，57（6）:552－556.

［2］郭麗君，潭婷婷.冠狀動(dòng)脈心肌橋臨床和預(yù)后分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（7）:553－555.

［3］FerreiraAG，TrotterSE，KonigB，etal.Myocardial bridges morphological and functional［J］.BrHeartJ，1991，66（5）:364－367.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:282.

［5］蘇永才，張小樂，吳劍勝，等.心肌橋?qū)诿}內(nèi)再狹窄的影響［J］.中國(guó)心血管病研究，2007，5（11）:813－815.

R541.4

B學(xué)科分類代碼32024

1001－8131（2012）04－0304－01

2012－04－27