戴立榮

（天津市西青區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300380）

宮內(nèi)宮外復合妊娠1例

戴立榮

（天津市西青區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300380）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見病，但宮內(nèi)宮外復合妊娠在無促排卵病史時極為罕見，我院至今只發(fā)現(xiàn)1例，并及時發(fā)現(xiàn)，積極處理，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，26歲，孕4產(chǎn)1，因停經(jīng)46 d，自測尿妊娠試驗陽性，要求人工流產(chǎn)術(shù)來院就診?；颊哂?0 d前自覺早孕反應，并自測尿妊娠試驗為陽性。既往體健，否認藥敏史。有家族雙胎史。平素月經(jīng)規(guī)律3～5/30 d。3年前順娩一男活嬰，未避孕，分別于1年前和5個月前行人工流產(chǎn)術(shù)。婦科檢查:子宮前位，如孕40天大小，雙附件區(qū)未及明顯異常。B超檢查:宮內(nèi)妊娠囊約17 mm×15 mm大小，周圍可見卵黃囊，右附件區(qū)探及約5 mm×4 mm無回聲區(qū)。左附件未見明顯異常。提示宮內(nèi)早期妊娠，右附件小無回聲區(qū)。于門診行人工流產(chǎn)術(shù)順利，吸出完整胎囊，蛻膜組織及血30 mL。囑其3天后復查B超，如出血多、腹疼隨診?；颊?天后復診，訴早孕反應無減輕，查B超示宮腔內(nèi)無孕囊及殘留物，右附件探及約10 mm×6 mm無回聲區(qū)。查血β－HCG1070 U/L，故異位妊娠不能除外，收住院，兩日后查B超示右附件區(qū)無回聲為13 mm×9 mm，直腸窩積液深17 mm。查血β－HCG為1960 U/L，診為異位妊娠考慮右側(cè)輸卵管妊娠。符合保守性藥物治療指征，患者生命體征平穩(wěn)血液動力學穩(wěn)定，肝腎功能正常。無器質(zhì)性急慢性疾病。

外周血白細胞計數(shù)＞4×109/L血小板計數(shù)＞100× 109/L?；紓?cè)輸卵管直徑＜4 cm，血β－HCG＜2000 U/L，B超監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)異位胎心搏動。故查肝腎功能，血常規(guī)均正常。無甲氨蝶呤和米非司酮用藥禁忌具備保守治療條件，故給予甲氨喋呤和米非司酮聯(lián)合殺胎治療。治療方法:甲氨蝶呤20 mg/日，肌肉注射，米非司酮50 mg，每12 h 1次，服藥前后禁食水2 h，共5天，同時監(jiān)測血β－HCG值，當降至100 U/L，B超示右附件無回聲區(qū)顯著縮小，且癥狀消失。住院1周出院。出院后每3日來院復查血β－HCG直至降至正常，B超示右附件無回聲區(qū)消失暫不再返診，待4個月后月經(jīng)干凈3天行輸卵管碘油造影術(shù)，提示患側(cè)輸卵管通暢。甲氨蝶呤為滋養(yǎng)細胞高度敏感的抗代謝化療藥，是葉酸拮抗劑，能抑制細胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細胞生殖受阻，胎盤絨毛受損，從而殺死胚胎。無明顯的不良反應，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率。應用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使細胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積貯，抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細胞死亡。甲氨蝶呤可殺死胚胎，但對輸卵管的正常組織無破壞作用，不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復，因而可有效保持其通暢。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，孕囊壞死，流產(chǎn)，而終止妊娠。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮用藥使胚胎組織受到高濃度的藥物沖擊，代謝加快，迅速凋亡。避免了損傷性手術(shù)，也避免了因手術(shù)造成的創(chuàng)傷、瘢痕、周圍組織粘連和術(shù)后并發(fā)癥。同時最大限度保全了患者的生育功能［1］。尤其適用于有生育要求的婦女。

2 討論

異位妊娠是孕產(chǎn)婦早期死亡的主要原因之一，嚴重危害婦女的生命和健康。宮內(nèi)宮外復合妊娠，分析其機制為［2］兩個孕卵先后成熟、排卵、受精。有過兩次排卵，但受精時間不同，使得兩個孕卵在一個已進入宮腔之后，另一個孕卵還在輸卵管內(nèi)游走。一個孕卵著床于宮腔內(nèi)，另一個孕卵著床于輸卵管。也有認為宮內(nèi)外同時妊娠是雙卵雙胎著床在兩個部位同時發(fā)育的一種特殊多胎妊娠。其中至少一個為宮內(nèi)妊娠，其余為異位妊娠，自然妊娠下罕見，（多因輔助生殖技術(shù)助孕，此例病例無使用促排卵藥物史）發(fā)生率約為1:600萬，臨床少見，雖然復合妊娠發(fā)病率極低，但臨床仍要考慮此可能性，尤其是在基層醫(yī)院做終止妊娠手術(shù)時，要提高警惕，超聲醫(yī)生不能見到宮內(nèi)妊娠囊就忽視雙附件區(qū)的檢查，臨床醫(yī)生也要重視β－HCG的監(jiān)測。本病例如果B超醫(yī)生診斷宮內(nèi)早孕后不仔細檢查雙附件區(qū)，很容易漏診，造成嚴重后果。

［1］賀愛軍.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠48例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（8）:633－634.

［2］韓莉，勵萍，楊玲，等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志［J］.2009，25 （3）:225.

R714.22

B學科分類代碼32031

1001－8131（2012）04－0304－02

2012－05－10