郭立峰

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271100）

應(yīng)用血液凈化等綜合措施搶救百草枯中毒72例

郭立峰

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271100）

目的 觀察血液凈化、長(zhǎng)托寧吸入等措施搶救百草枯中毒患者的效果。方法應(yīng)用綜合治療措施主要包括血液凈化、長(zhǎng)托寧?kù)F化吸入、洗胃、導(dǎo)瀉、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及自由基清除劑等。結(jié)果72例中毒患者搶救成功率30.6%，高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的不足20%成功率。結(jié)論血液凈化、長(zhǎng)托寧吸入等新的搶救措施搶救百草枯中毒患者，療效優(yōu)于傳統(tǒng)搶救措施。

血液凈化;長(zhǎng)托寧;百草枯

據(jù)統(tǒng)計(jì)口服百草枯（PQ）自殺中毒病例近年迅速增加，已成為僅次于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的第2大毒源，由于其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前尚無(wú)特效的治療方法［1］，因此，百草枯成為急性中毒病死率最高、毒性最強(qiáng)的除草劑［2］。搶救成功率不足20%［3］。近年配合血液凈化、長(zhǎng)托寧吸入等措施綜合治療72例口服中毒患者，搶救成功率30.6%，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:所有病例均來(lái)自本院急診內(nèi)科住院病例，72例中男29例，女43例;年齡15～58歲，平均（31±13）歲?？诜Q至就診時(shí)間平均（1.8±0.9）h。服毒量為少量（PQ＜20 mL）15例，中量（PQ20～50 mL）36例，大量（PQ＞50 mL）21例。

1.2 治療方法:治療措施主要有洗胃，24 h內(nèi)口服中毒者予15%漂白土混懸液或泥漿水反復(fù)洗胃;導(dǎo)瀉，予15%漂白土或15%活性炭混懸液加導(dǎo)瀉劑20%甘露醇或33%硫酸鎂口服，交替應(yīng)用;糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑環(huán)胺磷酰;盡早血液凈化;長(zhǎng)托寧?kù)F化吸入;自由基清除劑、抗氧化劑和拮抗劑;活血化瘀中藥。

2 結(jié)果

15 例少量服毒者有11例搶救存活，36例中量服毒者有8例搶救成功，21例大量服毒者有3例搶救存活。搶救成功率30.6%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的不足20%搶救成功率［3］。

3 體會(huì)

PQ毒性較強(qiáng)，口服致死量約為5～10 mL 20%的原液?？诜卸竞蟪鹣烂訝€、出血外，致死的主要原因?yàn)槿硌仔苑磻?yīng)綜合征（SIRS）和肺損害?？蓪?dǎo)致急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、多器官障礙綜合征等。臨床對(duì)PQ中毒的治療手段主要有終止毒物的吸收，加速排泄，清除氧自由基、減少炎癥介質(zhì)的釋放、抑制免疫、增加肺泡表面活性物質(zhì)，血液灌流等。救治應(yīng)分秒必爭(zhēng)，在組織細(xì)胞攝取百草枯尚未達(dá)到致死濃度前采取綜合處理措施十分重要。一旦肺損傷失代償或發(fā)生多器官功能衰竭（MOF），則死亡難以避免。本組搶救成功的病人基本都是服毒量少或在服毒后患者本人立即嘔吐排毒，或家人發(fā)現(xiàn)及時(shí)協(xié)助患者催吐洗胃并迅速送院搶救者。故應(yīng)向社會(huì)大力宣傳PQ中毒的搶救常識(shí)，120急救車備漂白土，力爭(zhēng)服毒第一時(shí)間首先嘔吐排毒，然后反復(fù)漂白土混懸液或泥漿水催吐洗胃。雖然PQ對(duì)局部黏膜有腐蝕性，但催吐不是禁忌證。因百草枯主要在小腸吸收，而在胃內(nèi)吸收很少，故應(yīng)盡可能減少PQ向腸道的排放和吸收，入搶救室后進(jìn)一步插管應(yīng)用洗胃機(jī)徹底洗胃并重視導(dǎo)瀉，操作宜輕柔，避免洗胃并發(fā)癥。洗胃結(jié)束后保留洗胃管，交替注入吸附劑漂白土或活性碳和導(dǎo)瀉劑20%甘露醇或33%硫酸鎂，4 h交替1次，至糞便中無(wú)藍(lán)色百草枯為止。

由于PQ對(duì)局部黏膜的腐蝕性，患者可出現(xiàn)口腔、咽部、食道及胃腸道的糜爛、出血，患者多疼痛、張口困難、拒食。臨床應(yīng)常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，患者一般狀況允許時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)少量多次口服鮮牛奶、蛋清等食物保護(hù)黏膜、增加營(yíng)養(yǎng)。另外我們給患者口服康復(fù)新液口服液改善黏膜糜爛、潰瘍也取得較好效果?；颊哐什康某溲?、糜爛、潰瘍、結(jié)痂有可能造成上呼吸道的阻塞窒息，食道有可能潰瘍穿孔，臨床應(yīng)注意觀察。

3.1 免疫抑制劑環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:免疫抑制劑可以對(duì)抗非特異性炎癥，抑制粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧自由基，從而抑制或減輕SIRS、肺損傷和肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展。無(wú)論是“加勒比方案”（環(huán)磷酰胺、地塞米松、呋塞米、維生素B和維生素C），還是國(guó)內(nèi)各家治療經(jīng)驗(yàn)，都對(duì)重用腎上腺皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺提出了肯定的看法，認(rèn)為能提高非暴發(fā)型中、重度PQ中毒患者的生存率。我們常規(guī)采用的給藥方法為環(huán)磷酰胺每天400 mg，連續(xù)應(yīng)用3 d后改為200 mg應(yīng)用5 d，糖皮質(zhì)激素前3～5 d給予沖擊療法，逐漸減量應(yīng)用10～14 d。

3.2 血液凈化:血液凈化能降低血液中百草枯濃度，原則是及早、盡快清除血中毒物，以減少毒物向組織轉(zhuǎn)移，降低死亡率。目前臨床常用血液透析（HD），血液灌流（HP），持續(xù)動(dòng)靜脈過(guò)濾（CAVH）治療PQ中毒。HP和HD對(duì)血中PQ有肯定的清除作用。特別是HP，在血中PQ低于0.2 mg/L時(shí)仍有清除作用。據(jù)報(bào)道HP和HD聯(lián)合應(yīng)用可增加PQ的清除率，但對(duì)其能否改變PQ中毒預(yù)后有不同的看法。劉生［4］研究發(fā)現(xiàn):血液灌流能明顯提高病人生存率。Donald A等分析發(fā)現(xiàn)炭血灌注療法在中毒早期應(yīng)用，能有效提高病人存活率;但10 h以上24 h以內(nèi)使用炭血灌注療法治療，該組病人總的存活率與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示炭血灌注療法的適應(yīng)癥和時(shí)間窗［5］。我們常規(guī)要求入院當(dāng)天立即進(jìn)行血液凈化，采用的方法主要為HP，每天1次，連續(xù)3～5次。

3.3 長(zhǎng)托寧是新型強(qiáng)效抗膽堿藥，具有選擇性乙酰膽堿M1、M3和N1、N2受體拮抗作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示可明顯減輕大鼠PQ中毒引起的肺損傷［6］。但未見臨床治療PQ中毒的應(yīng)用報(bào)道。根據(jù)我們對(duì)細(xì)胞炎癥因子、肺螺旋CT、PaO2等指標(biāo)臨床觀察［7］，長(zhǎng)托寧對(duì)PQ中毒后短期內(nèi)出現(xiàn)的多臟器暴發(fā)性功能損害導(dǎo)致的死亡無(wú)明顯阻止效果，但在非暴發(fā)性死亡患者的彌漫性炎癥反應(yīng)階段及后期的肺纖維化增生階段，長(zhǎng)托寧能夠減輕炎癥因子的釋放和改善肺損害，延緩及減輕肺纖維化，改善預(yù)后。初步分析①長(zhǎng)托寧既降低膽堿能神經(jīng)的張力，又避免膽堿能神經(jīng)反射的加強(qiáng)，從而使氣道靜態(tài)張力降低，松弛氣道平滑肌，減少黏液分泌及血管滲出，改善肺通氣功能。②長(zhǎng)托寧解除血管平滑肌痙攣，調(diào)節(jié)微血管舒縮，開放閉鎖的微循環(huán)前后通路，重新恢復(fù)灌流。減輕對(duì)微血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架的影響，調(diào)控胞漿內(nèi)Ca2+的有效濃度［8］等，從而抑制肺微血管的通透性增加。③阻止由多種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)參與而導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)失控、組織氧代謝障礙和能量營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂三個(gè)基本發(fā)病環(huán)節(jié)，從而防止休克或者M(jìn)ODS的發(fā)生［9－10］。

霧化吸入給藥可使藥物直接進(jìn)入氣道，用量少，在局部聚集較高的濃度，既可增加藥物的生物利用度，又可恢復(fù)氣道黏液保護(hù)層，隔離外界刺激，有利于穩(wěn)定氣道［11］。長(zhǎng)托寧?kù)F化吸入簡(jiǎn)便、有效，能明顯改善肺損害的多項(xiàng)指標(biāo)，無(wú)明顯局部刺激性，周謙君等［12］用40只SD大鼠實(shí)驗(yàn)也證明長(zhǎng)托寧吸入較靜脈注射更能緩解油酸引起的肺損傷。因此長(zhǎng)托寧?kù)F化吸入是值得臨床重視的治療方法。

總結(jié)本組治療經(jīng)驗(yàn)，PQ中毒的預(yù)后關(guān)鍵取決于口服及機(jī)體有效吸收毒物量，因此早期的洗胃和導(dǎo)瀉及血液凈化、長(zhǎng)托寧?kù)F化吸入等綜合治療措施抑制全身炎性反應(yīng)尤為重要。

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Effect of Continuous Blood Purification in 72 Paraquat Intoxication Patients

GUO Lifeng
（Shandong Laiwu People＇s Hospital，Shandong Laiwu 271100，China）

ObjectiveTo observe the effect of continuous blood purification combined with Penehyclidine Hydrochloride aerosol inhalationonin treatment Paraquat intoxication patients.Methods All the patients were treated with continuous blood purification，Penehyclidine Hydrochloride aerosol inhalationon，gastric lavage，glucocorticoi andimmunosuppressor administrated.Results The successful rescue rate of the 72 patients was 30.6%，significantly higher than ever reported.Conclusion Continuous blood purification combined with Penehyclidine Hydrochloride aerosol inhalationon can improve Paraquat intoxication patients with a higher successful rescue rate.

Blood purification;Penehyclidine hydrochloride;Paraquat（PQ）

R595.4

A學(xué)科分類代碼32024

1001－8131（2012）04－0255－02

2012－05－10