廖邦興，孔祥花*，張 南，李 炯，雷婷婷，曾維翠

(1什邡市人民醫(yī)院醫(yī)教科，四川 什邡 618400；2.什邡市計劃生育服務站，四川 什邡 618400)

終止妊娠的臨床決策

廖邦興1，孔祥花1*，張 南1，李 炯1，雷婷婷1，曾維翠2

(1什邡市人民醫(yī)院醫(yī)教科，四川 什邡 618400；2.什邡市計劃生育服務站，四川 什邡 618400)

探討終止早、中、晚期妊娠的適應證、禁忌證、方法和時機把握，包括晚期妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥及異位妊娠。婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生應具有高度的責任心，應用循證醫(yī)學的證據(jù)及臨床經(jīng)驗，根據(jù)孕婦病情的不同，權(quán)衡利弊，制定個體化方案，采用最佳的終止妊娠臨床決策方法。

終止妊娠；臨床決策

終止妊娠在婦產(chǎn)科臨床上是常遇到的問題，需要婦產(chǎn)科醫(yī)生酌情選擇終止妊娠的方法。比如，采用其他措施避孕失敗后妊娠的補救措施，有人工流產(chǎn)。避孕失敗預防妊娠的方法為緊急避孕[1]。

需要終止妊娠有以下情況：生育期女性因避孕失敗造成計劃外妊娠，或發(fā)現(xiàn)坯胎異常等；男女雙方因某種疾病，或女方患有某種疾病，不論早期或中期妊娠均不能繼續(xù)妊娠者；或產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)胎兒有先天疾病或畸形等；妊娠晚期母體原因或胎兒原因等；孕期胎兒死于子宮內(nèi)；異位妊娠一旦確診。對于這些不同的孕婦終止妊娠，選擇恰當?shù)奶幚矸椒?，都需要婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生結(jié)合不同的情況作出果斷的決策進行及時處理。

1 ． 終止早期妊娠的決策

早期妊娠是指妊娠時間在12周之內(nèi)，目前應用于臨床終止早期妊娠的方法主要分為兩類：

1.1 藥物流產(chǎn) 用打針或服藥的方法達到人工流產(chǎn)。目前常用米非司酮聯(lián)合前列腺素，前者使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化，后者使子宮收縮，促使胚胎排出。適應證：懷孕5～7周，身體狀況良好的健康婦女，不適合用手術方法流產(chǎn)者。禁忌證：曾患、正患較重的全身性疾病，肝、腎功能不全，過敏體質(zhì)，心臟病、高血壓、貧血、哮喘、青光眼、妊娠期皮膚瘙癢等患者。服藥者必須是停經(jīng)7周以內(nèi)的受孕者，年齡在34歲以下；行B超檢查，確認是宮內(nèi)孕。用藥前醫(yī)務人員應詳細詢問病史，嚴格掌握藥物流產(chǎn)的適應證和禁忌證，必須向服藥者詳細告知可能出現(xiàn)的不良反應，強調(diào)按時隨診的意義和重要性[2]，征得患者家屬同意簽字方可用藥。臨床常用劑量：米非司酮150～200 mg，可以頓服或分次于3 d內(nèi)服完；于第3天到醫(yī)院加用米索前列醇600μg口服，在醫(yī)院中觀察6 h，必要時需住院觀察，口服抗生素預防感染。藥物流產(chǎn)易造成藥流不全，有些婦女在流產(chǎn)后陰道出血時間較長，少數(shù)人可能流產(chǎn)不全仍需行清宮手術，所以，需要慎重選擇。

1.2 負壓吸引術或鉗刮術 在妊娠12周以內(nèi)的早期人工流產(chǎn)又稱為低危人工流產(chǎn)，此時胎兒小，胎體尚未形成，或雖已開始形成但身長不足7 cm，體重不足20 g，骨骼尚未形成或尚不堅硬。此時的子宮體也不太大，子宮長度一般在11 cm以下，子宮肌壁較厚，手術較易進行。超導可視無痛人流手術，該手術采取短效靜脈麻醉，在B超監(jiān)視下進行，可準確迅速取出孕囊，對子宮內(nèi)膜損傷小，可避免子宮穿孔、吸宮不全、漏吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 終止中期妊娠的選擇

中期妊娠引產(chǎn)術是指妊娠12～24周孕婦因避孕失敗造成計劃外妊娠，或因全身性疾病，如嚴重心臟病、重度貧血、腎功能不全等，不宜繼續(xù)妊娠，或胎兒有先天疾病或畸形等原因采用人工的方法終止妊娠。由于中期妊娠子宮對宮縮劑不敏感、子宮壁柔軟充血、胎兒較大、骨骼形成、骨質(zhì)較硬等生理特點，使其較足月孕難于發(fā)動宮縮，也較終止早期妊娠時所出現(xiàn)的風險及難度大。因此，中期妊娠引產(chǎn)手術較困難，合并癥較多，應盡量避免中期妊娠引產(chǎn)。常用方法主要有藥物引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、剖宮取胎術。中期妊娠引產(chǎn)的手術損傷及并發(fā)癥遠高于早期妊娠流產(chǎn)[3]，因此應根據(jù)其適應證不同選擇相應的引產(chǎn)方法。

2.1 依沙吖啶(利凡諾)羊膜腔穿刺引產(chǎn) 利凡諾為一種外用消毒防腐劑，除有較強的殺菌作用外，還有刺激子宮收縮的作用。我國早在1975年開始將利凡諾注入羊膜腔內(nèi)進行中期妊娠引產(chǎn)，引產(chǎn)時間短，流產(chǎn)過程安全，操作簡便，經(jīng)濟實用，效果較好，成功率高達98%。米非司酮與利凡諾聯(lián)合用于12～28周妊娠流產(chǎn)成功率為100%，優(yōu)于其他的流產(chǎn)方法[4]。缺點為胎盤、胎膜殘留率較高，清宮率較高，偶有過敏性休克的發(fā)生。適應證：凡妊娠12～24周要求終止妊娠者；因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者；胎兒畸形或死胎等。禁忌證：心、肝、腎、肺疾患在活動期或功能明顯障礙者；各種疾病的急性階段；有急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚有感染者；子宮體上有手術疤痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用；術前24 h內(nèi)兩次(間隔4 h以上)體溫在37.5℃以上者；中央性前置胎盤。應用該法必須住院實施，詳細詢問病史，進行全身及婦科檢查，血尿常規(guī)及出凝血時間、血型，肝、腎功能的測定等，B超了解胎盤部位及穿刺點定位。術前做醫(yī)患溝通，向患者家屬交待引產(chǎn)的經(jīng)過及可能出現(xiàn)的副反應和并發(fā)癥，簽字同意后手術方可施術。早有文獻報道[5-6]，大劑量利凡諾進入體內(nèi)可產(chǎn)生中毒現(xiàn)象，表現(xiàn)為肝、腎中毒及溶血性血尿，甚至急性腎功能衰竭而死亡，故應嚴格掌握用藥劑量。

2.2 水囊引產(chǎn) 水囊引產(chǎn)是將一個橡皮水囊放于胎膜與宮壁之間，注入生理鹽水，以增加宮內(nèi)壓力，并使胎膜剝離，誘發(fā)宮縮促使胎兒及附屬物排除。引產(chǎn)成功率與孕周大小有關，孕周越大成功率越高。水囊引產(chǎn)為一種比較老的引產(chǎn)方法，主要的問題是感染，其感染的發(fā)生率明顯高于其他的引產(chǎn)方法，現(xiàn)臨床應用極少。但引產(chǎn)成功較高，如注意術前準備和無菌操作，以減少感染的發(fā)生，仍是一種可選擇的引產(chǎn)方法，尤其適用于肝腎功能嚴重不良等不宜用藥物引產(chǎn)的患者。

2.3 剖宮取胎術 近年來，中期妊娠引產(chǎn)方法逐漸增多，且操作簡便、易行、安全，剖宮取胎術已少用或不用。

3 終止晚期妊娠的決策

晚期妊娠是指妊娠期超過28周。由于母體因素或胎兒方面的原因，用人工的方法引起子宮收縮，宮口開大，胎兒娩出而終止妊娠的方法稱為晚期妊娠引產(chǎn)術。適應證：各種妊娠并發(fā)癥經(jīng)藥物治療無效，繼續(xù)妊娠將嚴重危害孕婦和胎兒的健康者，如子癇前期(重度)；妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；輕型胎盤早剝、低置型前置胎盤等，胎兒已成熟；孕齡大于36周，胎膜破裂12～24 h未臨產(chǎn)者；過期妊娠；急性羊水過多出現(xiàn)壓迫癥狀嚴重者；妊娠達41周以上，生化或生物物理監(jiān)測指標提示胎兒胎盤功能不良者，如羊水過少、胎兒在宮內(nèi)有缺氧和死亡危險者；死胎、胎兒畸形，如腦積水、無腦兒已確診者；胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、母兒血型不合；有急產(chǎn)史或急產(chǎn)可能，胎兒偏大或骨盆相對狹窄，估計造成將來分娩困難者；絨毛羊膜炎，繼續(xù)妊娠可能造成胎兒宮內(nèi)感染。禁忌證：前置胎盤(尤其是中央性前置胎盤)或前置血管；臍先露或臍帶隱性脫垂；絕對或相對頭盆不稱及胎位異常(橫位，臀位等)，估計陰道分娩有困難者；胎兒不能耐受陰道分娩負荷者(嚴重胎兒胎盤功能不良)；孕婦不能耐受陰道分娩負荷，如心功能衰竭、重型肝腎疾患、重度先兆子癇并發(fā)臟器損害；子宮手術史，如古典式剖宮產(chǎn)，子宮整形術，子宮肌瘤剔除術肌瘤較大、數(shù)目較多、手術透過內(nèi)膜進入宮腔，子宮穿孔修補術等；畸形子宮(如雙子宮畸形等)；軟產(chǎn)道異常，包括宮頸侵潤癌、宮頸水腫、產(chǎn)道阻塞(子宮肌瘤、卵巢瘤)等；某些生殖感染性疾病(如皰疹感染急性期，HPV感染等)；骨盆結(jié)構(gòu)畸形；羊水過多；雙胎及多胎妊娠；經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者；孕婦心臟病或重度高血壓；胎先露尚未入盆等。

3.1 藥物引產(chǎn)

3.1.1 催產(chǎn)素引產(chǎn) 催產(chǎn)素對子宮平滑肌有選擇性收縮作用，是最常用且有效的引產(chǎn)藥物，但個體差異明顯。妊娠足月的子宮對催產(chǎn)素的作用越敏感，宮頸成熟者，引產(chǎn)成功率越高。用藥前應全面詢問病史，進行體檢、宮頸檢查評分，排除頭盆不稱；無剖宮產(chǎn)及缺搶救母兒技術條件的醫(yī)療機構(gòu)，嚴禁產(chǎn)前應用任何宮縮劑。滴注時應有專人密切觀察宮縮、血壓、脈搏以及胎心率變化，每15 min記錄一次，并應用胎兒電子監(jiān)護儀。在滴注的過程中，如發(fā)現(xiàn)宮縮過強持續(xù)1 min以上，或胎心音有變化，應立即停止滴注。催產(chǎn)素在母體血液中的半衰期為2～3 min，停藥后能迅速好轉(zhuǎn)，必要時可以加用鎮(zhèn)靜劑以抑制其作用，以免發(fā)生子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫。目前公認小劑量滴注催產(chǎn)素為安全常用的給藥途徑，若當日引產(chǎn)不成功，可重復進行，但3 d后應考慮其他終止妊娠方法。

3.1.2 前列腺素引產(chǎn) 前列腺素(PGF2a、PGE2)可促宮頸成熟，對各期妊娠子宮均有收縮作用，給藥途徑為口服、靜滴及局部用藥(放置于陰道后穹隆)。其中以陰道用藥最為安全，將含有3 ml的PGE2栓劑塞入陰道后穹隆，如無效，次日再放一枚?？ㄔ兴ǎ杭磭a(chǎn)的PG05，用法和PGEa一樣。米索前列醇：小劑量應用：25μg放置陰道穹隆部，如無宮縮4 h后重放?？偭坎怀^200 ug。

3.2 手術引產(chǎn)

3.2.1 人工剝離胎膜術 為一種較古老的引產(chǎn)術，可導致胎膜早破，目前臨床不常用，此法能機械性地擴張宮頸，通過手指刺激宮頸引起催產(chǎn)素釋放，達到引產(chǎn)目的。前置胎盤者禁用此術；宮頸不成熟、臀位、胎頭浮動胎、先露較高者不宜用此術。

3.2.2 人工破膜術 用人工的方法使胎膜破裂，讓羊水流出，用以誘發(fā)或加強宮縮，縮短產(chǎn)程，加速分娩。此術為目前晚期妊娠催產(chǎn)或引產(chǎn)的主要方法，簡便有效，被臨床廣泛應用。破膜后前列腺素合成增加，使子宮肌纖維的收縮協(xié)調(diào)而有力，從而形成有效的分娩產(chǎn)力。隨著羊水囊的消失，胎頭直接壓迫子宮頸，使宮頸旁的神經(jīng)叢受到刺激，反射性地使催產(chǎn)素釋放增加，進一步加強了宮縮的強度。用于引產(chǎn)：宮頸成熟、胎頭固定、胎膜未破、妊高征、過期妊娠、輕型胎盤早剝或部分前置胎盤、死胎、羊水過少等。用于催產(chǎn)：在產(chǎn)程進入活躍期時破膜，加速產(chǎn)程效果顯著，并可根據(jù)羊水量、性狀、顏色來了解胎兒宮內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)程中相對性頭盆不稱、潛伏期或活躍期延長、或產(chǎn)程進展緩慢均可進行人工破膜。

3.3 篦麻油炒蛋 篦麻油30～50 ml加兩個蛋黃，其在體內(nèi)卵磷脂的作用下轉(zhuǎn)變成花生四烯酸，再而轉(zhuǎn)變成前列腺素誘導宮縮發(fā)生，但易致宮縮過強，發(fā)生宮頸裂傷，甚至發(fā)生羊水栓塞，現(xiàn)已少用或不用。

3.4 綜合引產(chǎn)方法 若選擇陰道分娩終止妊娠，引產(chǎn)成功的關鍵在于宮頸是否成熟。目前公認的評估宮頸成熟度常用的方法是Bishop評分法[7]，該評分法包括：宮頸消失的程度、硬度、位置、開大程度，胎先露高低等五項指標。評分：0～3分為失??；4～6分為成功50%；7～8分為成功80%；9分以上為均成功，6分以下的可用宮頸成熟藥物。宮頸Bishop評分提高≥3分為顯效，≥2分為有效，＜2分為無效。做陰道檢查可了解宮頸成熟度，對宮頸條件不成熟的產(chǎn)婦，需在引產(chǎn)前促宮頸成熟。文獻報道[8]，普貝生是一種含前列腺素E2的持續(xù)控栓劑，可誘導和促進宮頸成熟，對足月引產(chǎn)的孕婦應用是安全、有效的，可降低剖宮產(chǎn)率。在臨床上我們采用多種方法促進宮頸成熟及發(fā)動宮縮，加速產(chǎn)程進展，盡快結(jié)束分娩。如熱肥皂水灌腸、刺激乳頭法、前列腺素栓劑、人工剝膜等。在應用人工破膜時，催產(chǎn)素靜滴法引產(chǎn)效果好。

近年來提倡“母親安全”，選擇引產(chǎn)法較為謹慎，應綜合分析，不應過分人為干預產(chǎn)程進展，一切應從母子安全出發(fā)，選擇最安全有效之引產(chǎn)措施。產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，如發(fā)生持續(xù)性枕橫或枕后位、活躍期停滯、宮縮乏力、胎兒窘迫、破膜后胎頭停滯在中骨盆以上，或胎頭下降不理想，或骨盆出口無狹窄，且第二產(chǎn)程延長趨勢者均應想到巨大兒的可能性，警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生，應重新評估胎兒體重，以免漏診巨大兒，避免宮口開全后采取困難的陰道助產(chǎn)，或因胎頭過低行剖宮產(chǎn)時取頭困難，造成子宮裂傷、產(chǎn)后出血、感染等[9]，如出現(xiàn)此種情況宜盡早選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4 妊娠晚期產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥終止妊娠的決策

對母體或胎兒影響較大的產(chǎn)科并發(fā)癥有前置胎盤、胎盤早剝、血管前置及胎盤邊緣血竇破裂等；內(nèi)科合并癥有心臟病、慢性高血壓病、糖尿病、肝炎、貧血等，以上情況均需要有針對性的積極正確處理后，再選擇恰當?shù)姆椒ńK止妊娠。

4.1 產(chǎn)科的常見并發(fā)癥 妊娠晚期出血主要包括前置胎盤、胎盤早剝、血管前置及胎盤邊緣血竇破裂，其中以前置胎盤和胎盤早剝最常見。這些并發(fā)癥往往起病急、進展快、病情重，若處理不當可直接威脅母兒生命安全。正確選擇終止妊娠的方式和時機，可明顯降低母兒圍產(chǎn)期病死率。對前置胎盤產(chǎn)前出血的患者，若出血量多或伴有失血性休克，此時不論孕周大小，均應立即終止妊娠。如出血量不多、孕周＜37周者，應采取期待療法，硫酸鎂應用于前置胎盤期待治療療效好，在嚴密的監(jiān)測下可顯著縮短產(chǎn)婦陰道流血時間，延長胎齡，同時應用地塞米松促進胎肺成熟，可降低新生兒窒息的發(fā)生率，使新生兒生存能力增強，改善新生兒預后[10]。若妊娠晚期反復多次、少量陰道流血，應抓緊時間促胎肺成熟，在妊娠34～35周時可以考慮終止妊娠。若孕期沒有或只有少量陰道流血，中央型性前置胎盤可在妊娠36周、估計胎兒體重接近2 500 g時終止妊娠，因孕周越晚則發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血的可能性越大。部分性及邊緣性前置胎盤可在妊娠37周后終止妊娠[11]。選擇剖宮產(chǎn)術是搶救前置胎盤大出血的根本措施，能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩和制止出血，對母子均較安全。胎盤早剝與前置胎盤均為最多見的產(chǎn)前出血，兩者的病情有時都比較危急，但處理方法不同，胎盤早剝的病例大多需迅速經(jīng)陰道分娩或者剖宮產(chǎn)終止妊娠，娩出胎兒和胎盤后子宮就能收縮止血。文獻報道[12]，胎盤早剝在發(fā)病6 h內(nèi)應結(jié)束分娩，胎兒盡早娩出，方能減少母子的嚴重并發(fā)癥，一般選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。血管前置不多見，一旦確診應立即行剖宮產(chǎn)術。

4.2 產(chǎn)后出血 發(fā)生率較高，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位，因此產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科防治的重要課題。成功的預防和控制產(chǎn)后出血，是降低降低孕產(chǎn)婦死亡率的關鍵。引起產(chǎn)后出血的原因與婚前、婚后、孕期、生產(chǎn)方式、產(chǎn)后觀察等多種因素有關。故加強婚前宣教，作好避孕指導，減少人流次數(shù)，加強孕期保健，合理的營養(yǎng)指導，控制胎兒體重，加強高危妊娠的監(jiān)測，尤其對不宜妊娠者應在早孕期終止妊娠很重要。加強婦產(chǎn)科醫(yī)師的培訓，提高專業(yè)技術水平，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征及嚴格控制剖宮產(chǎn)率，加強產(chǎn)后觀察等可減少產(chǎn)后出血的發(fā)病率[13]，對降低孕產(chǎn)婦死亡率有著積極的臨床意義。

4.3 胎膜早破終止妊娠的決策 胎膜早破是威脅母兒健康的產(chǎn)科常見并發(fā)癥，其對母兒的影響是早產(chǎn)率升高，圍產(chǎn)兒死亡率增加，宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染率皆升高。預防胎膜早破并發(fā)癥，應針對不同的孕周，制定個體化方案。對孕28～35周不伴感染，而羊水池深度＞2 cm的胎膜早破的孕婦，應采取期待療法，延長孕齡，常規(guī)應用地塞米松促進胎兒肺成熟，給予孕婦間斷吸氧，一旦胎兒肺成熟，盡早終止妊娠。對孕期已達35周或以上者，因胎兒已成熟，為了預防母兒感染，原則上應盡快終止妊娠。孕周＜35周的胎膜早破，觀察和治療是臨床處理的難點，及時發(fā)現(xiàn)和治療絨毛膜羊膜炎是關鍵，并及時終止妊娠至關重要。胎膜早破發(fā)生在孕周＞37周者，胎兒已經(jīng)成熟，為預防母體胎兒的感染，原則上應盡快終止妊娠。尤其破裂后12～24 h仍無臨床征兆，應給予采取引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠[14]。

4.4 妊娠高血壓綜合征終止妊娠的決策 本病常發(fā)生于妊娠20周以后，孕婦出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、浮腫，宮內(nèi)胎兒發(fā)育遲緩，出現(xiàn)心腦血管意外、肝腎功能損害、胎盤早剝、早產(chǎn)，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。需定期做產(chǎn)前檢查及時治療中、重度妊高征。一經(jīng)確診，應住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容及必要時利尿，適時終止妊娠。妊高征孕婦經(jīng)治療后，適時終止妊娠是極為重要的措施之一。終止妊娠的指征[15]：先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24～48 h無明顯好轉(zhuǎn)者；先兆子癇孕婦，胎齡＞34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；先兆子癇孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；子癇前期患者，胎齡＜34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后6～12 h的孕婦。臨床診療指南(婦產(chǎn)科學分冊)[13]：子癇控制后6 h內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂，分娩后48 h內(nèi)仍需硫酸鎂治療。引產(chǎn)指征：宮頸條件較成熟，產(chǎn)程中應加強母兒安危狀況及血壓監(jiān)測，一旦出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)手術指征：宮頸條件不成熟，不能在短期經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能明顯減退，或已有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者。

4.5 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)終止妊娠的決策 該病是妊娠中、晚期特有并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和病死率升高。ICP分度標準[16]：達到以下任何一項指標的ICP應分為重度：①總膽紅素＞21 μmol/L，直接膽紅素＞6 μmol/L；②ALT＞250 U/L、AST＞250 U/L；③甘膽酸＞30 mg/L。三項指標均不符合為輕度。ICP的治療原則是在加強胎兒監(jiān)護下，針對性給予藥物治療；終止妊娠時機則需結(jié)合胎兒情況、有無宮縮及母體合并癥等進行個體化決策。一旦診斷重度ICP，需立即住院，抓緊時間積極治療，地塞米松、熊去氧膽酸片和丹參注射液聯(lián)合用藥可達到降低膽汁酸、退黃、降酶的效果，對母兒無毒副反應。且3種藥物價廉適用，減輕患者經(jīng)濟負擔，適合基層醫(yī)院推廣使用。但治療劑量、治療時間等尚無統(tǒng)一標準[17]，應嚴密進行監(jiān)護，在36周前后行剖宮產(chǎn)終止妊娠。重度ICP合并妊娠期糖尿病(GDM)，ICP與GDM治療上有諸多矛盾之處，治療上應該綜合考慮。終止妊娠時間以ICP病情為準，ICP患者的胎兒在宮內(nèi)變化往往十分突然，因此我們主張嚴密監(jiān)護，每周1～2次甚至每日檢查，教孕婦監(jiān)測胎動情況，定期行B超、彩超、生化指標檢測，了解胎盤功能。在藥物治療的同時選擇最佳時機終止妊娠[18]。如無胎兒窘迫，一般也選擇在36周前后。重度ICP合并多胎妊娠，因多胎妊娠胎兒成熟度高于單胎妊娠相應孕周的胎兒成熟度；多個胎兒間相互干擾，不易監(jiān)護；且多為珍貴兒，患者及家屬期望度高，合并重度ICP者能保胎至34～36周已很不容易，常因為多種高危因素，在32～34周時就不得不終止妊娠。重度ICP合并重度子癇前期34周孕后即可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠[19]。重度ICP則應嚴密監(jiān)護，妊娠35～36周時擇期行剖宮產(chǎn)，不應陰道試產(chǎn)，以減少新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率[20]。我們認為終止妊娠的時機為孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡達36周；無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者；胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜，經(jīng)陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。

4.6 妊娠期急性脂肪肝終止妊娠的決策 妊娠期急性脂肪肝發(fā)生在年青孕婦，是妊娠晚期嚴重合并癥。早期診斷，盡快剖宮產(chǎn)，母嬰存活率顯著提高。

4.7 妊娠合并心臟病終止妊娠的決策 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可能使心臟病患者的心臟負荷加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。妊娠合并心臟病常見的類型包括先天性心臟病、風濕性心臟病、妊娠高血壓疾病性心臟病、貧血性心臟病、圍生期心臟病等。心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭。圍生期心臟病遺留心臟擴大者孕期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。若已妊娠，應在12周前行人工流產(chǎn)術終止妊娠。若孕期經(jīng)過順利者，也應在妊娠36～38周提前住院待產(chǎn)。心功能Ⅱ～Ⅲ級，胎兒不大、胎位正常，宮頸條件良好者，可在嚴密監(jiān)護下陰道分娩；對胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級者，均應擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠；妊娠晚期心力衰竭者，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應放寬剖宮產(chǎn)指證。若為嚴重心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科各種措施未能奏效，繼續(xù)發(fā)展必將導致母兒死亡時，應邊控制心力衰竭邊緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，以減輕心臟負荷，挽救孕婦生命。

4.8 妊娠合并病毒肝炎終止妊娠的決策 妊娠合并病毒肝炎病情多兇險，需要積極治療。出現(xiàn)凝血功能異常的孕婦，應及時終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)及其他產(chǎn)科并發(fā)癥，并在產(chǎn)前及時補充維生素Kl，產(chǎn)時配血，做好搶救準備工作，及時運用縮宮素，加強抗感染等治療[21]。如經(jīng)過治療病情惡化則應終止妊娠。分娩方式根據(jù)產(chǎn)程進展而定，短時間能順利結(jié)束分娩宜陰道分娩，否則以剖宮產(chǎn)終止妊娠為妥。

4.9 妊娠合并糖尿病(GDM)終止妊娠的決策 妊娠合并GDM并不是剖宮產(chǎn)指證，若合并巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指證者，應行剖宮產(chǎn)終止妊娠。合并血管病變者，須提前選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4.10 妊娠合并子宮肌瘤終止妊娠的決策 阻礙胎兒下降應行剖宮產(chǎn)手術。

4.11 妊娠合并卵巢腫瘤終止妊娠的決策 妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可等待足月，臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時切除腫瘤。

4.12 妊娠合并子宮頸癌終止妊娠的決策 Ia1期間質(zhì)侵潤深度為≤3 mm，可維持到足月，經(jīng)陰道分娩；Ia2期間質(zhì)侵潤深度為3～5 mm，伴血管侵潤，妊娠可維持到足月。應選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時行廣泛性子宮切除及淋巴清掃術。

5 終止異位妊娠的決策

異位妊娠一旦確診，臨床醫(yī)生應根據(jù)不同的病情，采取手術治療、非手術治療、期待療法。治療方案的選擇有必要邀請病家參加診療方案的討論，讓病家參與醫(yī)療決策，形成診療預定的個體化治療方案。醫(yī)生在實施任何一種最佳治療方案必須與病家溝通，講明診斷及采取該種治療的利弊、治療中可能出現(xiàn)的有關問題，包括以后再次發(fā)生異位妊娠及再次妊娠的機率等，患者家屬理解后簽字同意方可實施[22]。

綜上所述，在臨床上婦產(chǎn)科醫(yī)生對早、中、晚期的妊娠，包括高危妊娠，以及妊娠合并癥、并發(fā)癥及異位妊娠，無論何種原因需要終止妊娠時，一定要有終止妊娠的適應證及禁忌證。根據(jù)循證醫(yī)學的要求及臨床經(jīng)驗，以及患者不同的病情，制定不同的個體化診療方案，對母體或/和胎兒有利則進行，否則不應輕易實施，決不能草率決定終止妊娠，或應及時終止妊娠而不及時，給母兒帶來不該發(fā)生的損害或不幸。

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R169.42

A

1003—6350(2012)13—116—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.055

2012-01-04)

廖邦興(1953—)，男，四川省什邡市人，主任醫(yī)師，教授，研究方向:婦產(chǎn)科臨床診療工作。

*通訊作者：孔祥花，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向:婦產(chǎn)科臨床診療及醫(yī)院管理工作。E-mail：kxhua198202@163.com