周紅艷 黎寧 周穎 吳華 郭茜 張力飛 李艷蕊

·護(hù)理園地·

股骨干骨折合并肺損傷的損傷控制護(hù)理

周紅艷 黎寧 周穎 吳華 郭茜 張力飛 李艷蕊

損傷控制;股骨干骨折合并肺損傷;護(hù)理

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、交通意外、生產(chǎn)安全事故及突發(fā)性災(zāi)難發(fā)生率顯著上升。股骨干骨折合并肺損傷治療難度大，病死率極高，缺乏有效的護(hù)理，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。損傷控制骨科(DCO)就是早期外固定架固定骨折，全身情況好轉(zhuǎn)后行確定性手術(shù)。發(fā)現(xiàn)DCO治療明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥及病死率。及時(shí)有效的搶救和護(hù)理是挽救患者生命的重要保證［2］，同時(shí)也是損傷控制成功的保證。我院自2009年11月至2010年11月應(yīng)用DCO理論治療及護(hù)理股骨干骨折合并肺損傷患者70例，積累了一些初步經(jīng)驗(yàn)，回顧性分析其臨床癥狀及相關(guān)護(hù)理體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例患者中男46例，女24例;年齡25～65歲，平均年齡38歲;交通傷42例，高處墜落傷19例，砸傷9例;開(kāi)放性骨折23例，閉合性骨折26例，合并肺損傷16例，失血性休克5例。

1.2 方法 按照DCO理論指導(dǎo)分階段治療:急診入院后，對(duì)患者進(jìn)行高級(jí)生命支持:(1)氣道情況，通暢呼吸道，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)或氣管插管。(2)呼吸情況，注意胸部損傷，如合并血?dú)庑?，可進(jìn)行胸腔閉式引流，肋骨骨折行胸帶外固定，必要時(shí)采用呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)行血?dú)夥治觥?3)循環(huán)情況，控制出血，建立靜脈通道，進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，擴(kuò)充血容量，行抗休克治療，監(jiān)測(cè)凝血功能。(4)神經(jīng)血流障礙情況:注意觀察患者意識(shí)變化及是否合并神經(jīng)損傷。(5)下肢骨折進(jìn)行骨折牽引，觀察患肢末梢血運(yùn)情況。保持患肢功能位，避免壓瘡的發(fā)生。(6)病情平穩(wěn)后選擇創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，效果確切的手術(shù)內(nèi)固定的方式。(7)術(shù)前必須有明確手術(shù)方案和護(hù)理計(jì)劃，做好術(shù)前、術(shù)后、疼痛、康復(fù)護(hù)理及出院指導(dǎo)。

2 結(jié)果

70例股骨干骨折合并肺損傷患者均隨訪1個(gè)月～2年，經(jīng)相應(yīng)的護(hù)理后，其中因股骨干開(kāi)放性骨折急診手術(shù)23例，其余47例擇期手術(shù)，均完全恢復(fù)。DCO方案治療護(hù)理后患者病情穩(wěn)定，無(wú)死亡，未發(fā)生肺部感染，泌尿感染，血栓形成，壓瘡發(fā)生，經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后，患者功能恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

3.1 急救護(hù)理 根據(jù)休克的不同時(shí)期配合醫(yī)生迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇，氣道開(kāi)放，外出血止血等措施，并進(jìn)行擴(kuò)容。糾正酸堿平衡，改善微循環(huán)，穩(wěn)定血壓等處理，立即開(kāi)放至少2條靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行鎖骨下靜脈置管，監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度，備血并做好輸血準(zhǔn)備，導(dǎo)尿管留置后記出入量，觀察患肢末梢血運(yùn)及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。完善必要的輔助檢查。

3.2 常規(guī)護(hù)理 患者進(jìn)行骨牽引后，保持患肢功能位，觀察患肢甲床紅白反映、皮溫色澤、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，定時(shí)翻身，防止壓瘡，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，進(jìn)行胸腔閉式引流后，應(yīng)保持引流管道通常，觀察水柱波動(dòng)情況，呼吸情況，有無(wú)胸悶等癥狀，觀察引流液的顏色及量，每日更換引流瓶，引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60～100 cm，更換引流瓶時(shí)必須用兩把止血鉗夾緊引流管道，保證引流管絕對(duì)不與外界大氣相通后方可更換引流瓶，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。

3.3 疼痛護(hù)理 骨科傷后及術(shù)后疼痛刺激通過(guò)脊髓介質(zhì)，交感神經(jīng)反射可引起肌肉、血管收縮，致切口呈缺血狀態(tài)，影響切口愈合疼痛可導(dǎo)致機(jī)體免疫球蛋白下降，降低機(jī)體免疫力，也影響患者術(shù)后康復(fù)［3］?；颊呒痹\入院后，護(hù)士要進(jìn)行疼痛評(píng)估，主要使用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)”進(jìn)行疼痛評(píng)估;對(duì)于交流困難的患者，如兒童(3～5歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運(yùn)用Wong-Baker面部表情量表進(jìn)行評(píng)估(配合使用評(píng)估尺)。要對(duì)患者做好疼痛健康教育，改變“疼痛是正常的，患者應(yīng)忍耐疼痛”的舊觀念。疼痛評(píng)估流程: (1)患者入院8 h內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿(mǎn)意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評(píng)估表》中。(2)醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。(3)對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分≥3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施。(4)對(duì)于疼痛評(píng)估≥5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估1次，直至疼痛評(píng)分＜5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估。(5)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌內(nèi)注射后30 min或者口服藥后1 h)，記錄評(píng)估結(jié)果。(6)疼痛評(píng)估不僅應(yīng)評(píng)估患者靜息狀態(tài)，還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)，以及康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛和對(duì)睡眠的影響程度等。

3.4 圍手術(shù)期護(hù)理 (1)術(shù)前護(hù)理:觀察患者表情和心理活動(dòng)。做好心理護(hù)理。術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及注意事項(xiàng)。保證患者術(shù)前睡眠好，做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，必要時(shí)備血及胃腸道準(zhǔn)備等。(2)術(shù)后護(hù)理:全麻患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，直至清醒，床頭備吸引器。腰麻患者去枕平臥6 h，觀察患者生命體征，呼吸情況，關(guān)注血氧飽和度是否在正常范圍，給予抬高患肢，觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，傷口滲出情況。滲血較多時(shí)更換敷料，術(shù)前未進(jìn)行留置導(dǎo)尿的患者注意下腹部情況，如腹部膨脹或患者主訴排尿困難，應(yīng)是尿潴留，可給予誘導(dǎo)排尿，聽(tīng)流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰，或輕壓按摩腹部，如誘導(dǎo)排尿無(wú)效可尊醫(yī)囑行導(dǎo)尿術(shù)。

3.5 康復(fù)護(hù)理［4］(1)術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行“股四頭肌等長(zhǎng)收縮”，每天各2組，每組50～100次左右，囑患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及有效咳嗽，增加肺活量，如有痰應(yīng)及時(shí)咳出，根據(jù)病情給予霧化吸入。(2)術(shù)后48 h傷口無(wú)滲血后可進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)，2次/d，0.5 h/次。3 d后增加“髕骨松動(dòng)訓(xùn)練”，同時(shí)可指導(dǎo)患者主動(dòng)練習(xí)“直腿抬高”，上述訓(xùn)練每天各2組，每組20次左右，術(shù)后3周可指導(dǎo)患者扶拐患肢部分負(fù)重下地行走。

3.6 出院指導(dǎo) (1)告知患者復(fù)診時(shí)間，及出院后注意事項(xiàng)。(2)指導(dǎo)雙下肢肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)復(fù)位情況，患肢可逐漸負(fù)重，由雙拐杖到單拐杖最后棄拐杖，但避免屈患髖下蹲。(3)3個(gè)月以?xún)?nèi)平臥或半臥為宜，避免側(cè)臥，翻身時(shí)向健側(cè)翻身，側(cè)臥時(shí)雙腿間墊枕，不盤(pán)腿，不坐矮凳子。(4)日常生活注意合理調(diào)節(jié)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)，但避免體重過(guò)度增加。

4 討論

股骨干骨折合并肺損傷容易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞，重要血管神經(jīng)損傷以及急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，如果對(duì)于早期病情觀察和出現(xiàn)并發(fā)癥處理不到位即可導(dǎo)致患者的死亡。Giannoudis［5］提出DCO包括3個(gè)階段:(1)控制出血、清創(chuàng)和早期臨時(shí)固定不穩(wěn)定骨折，重點(diǎn)是迅速糾正“致命三聯(lián)征”;(2)ICU復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)調(diào)整，主要任務(wù)有復(fù)溫、恢復(fù)血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒和凝血機(jī)制紊亂;(3)患者情況允許時(shí)骨折行二期確定性手術(shù)。因此要求護(hù)士掌握扎實(shí)急救知識(shí)及技能，才能配合醫(yī)生減少不良后果及并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。

1 王北岳，趙建寧，郭亭，等.四肢嚴(yán)重?fù)p傷的控制性處理.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24:361-363.

2 徐群，謝新芳，張川英，等.不穩(wěn)定骨盆骨折并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22:224-225.

3 黃婉兒，黃舜佩.護(hù)理干預(yù)對(duì)骨科患者術(shù)后疼痛的影響.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27:16-17.

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R 473.6

A

1002－7386(2012)17－2701－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.089

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷1科

黎寧，050011 河北省石家莊第三醫(yī)院創(chuàng)傷1科; E-mail:eastln@yahoo.com.cn

2012－13－09)