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·護(hù)理園地·

高齡冠脈搭橋患者影響術(shù)后活動(dòng)的原因分析及對策

狄海冰 張國栓 劉紅梅 張?zhí)?/p>

老年人;冠脈搭橋;術(shù)后活動(dòng);冠心病

隨著社會進(jìn)入老齡化，冠心病發(fā)病率已躍居所有心血管疾病的前列，越來越多的高齡冠心病患者需施行冠脈搭橋術(shù)進(jìn)行治療來改善生活質(zhì)量，但北村英木等曾報(bào)道［1］，40%的患者術(shù)后生活質(zhì)量沒有得到提高。由于高齡患者合并有器官功能不全、高血壓、糖尿病等疾病，使患者術(shù)后下床活動(dòng)的可能性降低，長期臥床致使高齡患者肺部感染、壓瘡、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，并使死亡率增加，降低了高齡患者的生活質(zhì)量。本文將我院2008年至2011年收治的56例高齡冠脈搭橋患者術(shù)后活動(dòng)的護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例中，男34例，女22例，平均年齡(73±3)歲，行非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)54例，體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)2例，術(shù)前心功能按NYHY標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級5例，Ⅱ級38例，Ⅲ級13例。

1.2 方法 責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情于術(shù)前針對性制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從術(shù)后當(dāng)日起就開始實(shí)施。分三步驟進(jìn)行:對于未清醒的患者進(jìn)行拍背防墜積性肺炎，改變臥位防壓瘡產(chǎn)生;患者拔管后鼓勵(lì)患者咳嗽，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)床上活動(dòng)和抬高患肢;待患者病情允許下床活動(dòng)時(shí)護(hù)士要制定漸進(jìn)性的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者正確活動(dòng)，尤其是患者第1次下床活動(dòng)時(shí)護(hù)士要在旁協(xié)助指導(dǎo)。

2 結(jié)果

實(shí)施分步驟活動(dòng)計(jì)劃后，45例患者無并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間縮短。除死于術(shù)后低心排1例和肺感染患者死于惡性心律失常1例外，另有并發(fā)肺部感染5例，并發(fā)便秘2例，并發(fā)壓瘡2例，其余均經(jīng)治療痊愈，但住院時(shí)間相對延長。

3 護(hù)理對策

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，確保計(jì)劃的漸進(jìn)性和連續(xù)性:根據(jù)患者自身情況，由科室資質(zhì)高的護(hù)士制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并告知患者術(shù)后可能發(fā)生的情況，做到最大的醫(yī)患溝通，減少患者的顧慮，取得患者的最大信任，護(hù)理管理者應(yīng)跟蹤患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的實(shí)施情況，確保高齡冠脈搭橋患者得到漸進(jìn)連續(xù)的護(hù)理。

4 討論

4.1 康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定是否完善、合理直接影響患者活動(dòng)護(hù)士缺乏指導(dǎo)患者盡早活動(dòng)的意識，不能正確制定實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，或是護(hù)士不能給予正確的康復(fù)訓(xùn)練，無法使訓(xùn)練漸進(jìn)性和連續(xù)性進(jìn)行。這些因素直接影響患者術(shù)后早期的活動(dòng)鍛煉。

4.2 患者年齡因素 高齡患者隨著年齡的增加，患者各器官的機(jī)能逐漸下降，身體抵抗力也日益降低。雖然同為高齡患者，80歲以上與80歲以下(60～79歲)的患者相比，在術(shù)前、術(shù)中危險(xiǎn)因素和術(shù)后并發(fā)癥等方面存在著一定差異［5］，本組3例 80歲及以上患者均有并發(fā)癥發(fā)生。這種差異使年齡越高的患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性增加，使患者臥床時(shí)間延長。

4.3 心理因素 (1)疼痛:冠脈搭橋術(shù)后胸部傷口較大，大多高齡冠脈搭橋乳內(nèi)動(dòng)脈病變嚴(yán)重，需取用雙側(cè)大隱靜脈血管備用，因此多處傷口致使疼痛加劇。疼痛使患者不敢深呼吸、咳嗽，拒絕活動(dòng)。(2)患者角色的過度強(qiáng)化:高齡患者認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，過度強(qiáng)化自我的患者角色，部分患者認(rèn)為手術(shù)會使自己元?dú)獯髠?，?yīng)該臥床休息不宜活動(dòng)。(3)害怕傷口裂開:相當(dāng)一部分患者認(rèn)為剛做完手術(shù)，如活動(dòng)會使傷口裂開［6］。

4.4 手術(shù)選擇因素 體外循環(huán)術(shù)雖然已很成熟，療效也很確定，但本身所造成的術(shù)中和術(shù)后全身炎性反應(yīng)卻無法避免，它可導(dǎo)致全身彌漫性多器官炎性反應(yīng)及心肺缺血/再灌注損傷，凝血功能紊亂，心肌缺血水腫，肺間質(zhì)水腫［7］。尤其是體外循環(huán)患者應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間和術(shù)后入ICU時(shí)間和影響患者的活動(dòng)，本組患者中2例體外循環(huán)下手術(shù)患者均有并發(fā)癥發(fā)生。

4.5 心功能及呼吸機(jī)使用時(shí)間 多數(shù)高齡冠心病患者術(shù)前即有心功能的損害，術(shù)后需延長應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間以維持患者循環(huán)等，氣管插管的保留導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率增高，也導(dǎo)致患者活動(dòng)減少，壓瘡和便秘隨之發(fā)生。

4.6 各種管路的限制 冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)用藥物種類及時(shí)間長，需持續(xù)測量各種壓力如中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、左房壓，必要時(shí)需測量心排血量、肺動(dòng)脈系統(tǒng)壓力等應(yīng)用的中心靜脈導(dǎo)管和漂浮導(dǎo)管［5］;術(shù)后引流管路較多如心包、縱膈引流、尿管等的管路;應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的呼吸機(jī)管路;維持循環(huán)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管或ECMO等管路［6］。各種管路的留置限制了患者的活動(dòng)。

4.7 約束工具的應(yīng)用 術(shù)后患者管路多且重要，管路的脫開會引起患者循環(huán)的變化，甚至?xí)斐苫颊叩母鞣N并發(fā)癥的發(fā)生甚至死亡。因此為維持患者治療的順利實(shí)施，冠脈搭術(shù)后患者均采用約束工具約束患者，保證患者的安全。而約束工具的應(yīng)用限制了患者的活動(dòng)。

4.8 并發(fā)癥的發(fā)生使患者活動(dòng)減少 術(shù)后高齡患者易并發(fā)肺炎、壓瘡、便秘、下肢靜脈血栓等，延長了患者康復(fù)的時(shí)間，增加了患者臥床的時(shí)間，減少了患者的活動(dòng)。

1 北村英木，崗林均，羽生道，等.80歲以上高齡患者CABG的早期、遠(yuǎn)期手術(shù)成績及問題.胸部外科，2005，58:1034-1037.

2 鄭健，陳良萬，汪洋.70歲以上冠心病患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)40例臨床分析.福建醫(yī)藥雜志，2007，29:24.

3 公斌，張志勇，宿學(xué)家，等.高齡冠心病患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，25:1419.

4 閻靜.一例高齡患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及心瓣膜置換術(shù)的護(hù)理體會.天津護(hù)理，2010，18:241.

5 楊毅，黃國暉，賈士杰，等.80歲以上高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素與手術(shù)效果的對比研究.中國循環(huán)雜志，2010，12:420.

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7 周偉，馬松峰，喬峻，等.高齡患者體外與非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)對呼吸功能的影響.心臟雜志，2006，18:91.

R 543.3

A

1002－7386(2012)17－2699－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.088

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院心外科

3.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整患者術(shù)前最佳狀態(tài):高齡患者抵抗力低，骨質(zhì)疏松，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食，避免心肌氧耗增加的因素，維持身體機(jī)能穩(wěn)定。術(shù)前3周戒煙，鼓勵(lì)患者練習(xí)深呼吸和咳嗽動(dòng)作，合并慢性支氣管炎的患者術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，大多數(shù)患者術(shù)前均服用阿司匹林類抗凝藥，為減少術(shù)中出血，應(yīng)常規(guī)停服抗凝藥1～2周后再手術(shù)［2］。

3.1.3 選擇最佳手術(shù)方式，提高手術(shù)操作技巧，縮短臥床時(shí)間:高齡冠心病患者內(nèi)環(huán)境易發(fā)生紊亂，且體外循環(huán)會導(dǎo)致本來已經(jīng)功能不全的器官發(fā)生衰竭，而非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)式在高齡患者中能明顯降低手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)作為高齡冠心病患者的外科治療首選方法［3］。正確手術(shù)方式的選擇，可以減少患者入ICU時(shí)間，縮短臥床時(shí)間，進(jìn)行活動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施。

3.2 術(shù)后處理

3.2.1 合理使用鎮(zhèn)痛藥物:術(shù)后正確評價(jià)痛閾，以較少的鎮(zhèn)痛藥物劑量，我們采用小劑量的鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)泵入，未見明顯的腎功能損害，且有良好的鎮(zhèn)痛效果，并使患者感到舒適，利于術(shù)后咳嗽鍛煉、下床活動(dòng)的配合，提高患者的依從性。

3.2.2 增加與患者的交流，實(shí)施耐心細(xì)致的護(hù)理:由于高齡的原因，護(hù)士與患者之間的交流相對困難，對于指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致，不要急于求成。協(xié)助患者活動(dòng)或咳嗽，耐心指導(dǎo)患者活動(dòng)的方法，使患者主動(dòng)參與，提高自我護(hù)理能力。

3.2.3 整理固定好管路及約束工具，盡量減少活動(dòng)的限制:護(hù)士應(yīng)整理好各種管路，避免管路混亂、銜接松脫、管路過短過緊等，為患者的實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練提供方便。妥善固定管路，做好各種管路的標(biāo)識，保證管路連接緊密，呼吸機(jī)管路及各引流管路長度適宜，約束工具正確使用，及時(shí)停止約束，最大限度的保證患者活動(dòng)的可能性，減少活動(dòng)的限制因素。

3.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理到位，預(yù)防及積極處理并發(fā)癥:護(hù)士為高齡患者實(shí)施完善的基礎(chǔ)護(hù)理，積極預(yù)防，及時(shí)處理并發(fā)癥的發(fā)生。做好口腔、會陰等護(hù)理，手術(shù)次日，在病情穩(wěn)定的情況下協(xié)助患者雙手交叉抱胸坐起，合理拍背與助咳使患者能有效將痰液咳出［4］。加強(qiáng)取血管肢體的護(hù)理，抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者臥床時(shí)間顯著縮短，盡早進(jìn)行活動(dòng)。

2012－03－08)